丁則民

湖北省黃崗市羅田縣白廟河中心衛(wèi)生院，湖北 羅田 438368

腹部創(chuàng)傷是較為常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其發(fā)生率約占各種損傷的0.4%～1.8%；腹部創(chuàng)傷病情復(fù)雜，常合并內(nèi)臟器官的損傷，手術(shù)容易產(chǎn)生誤診漏診，導(dǎo)致再次手術(shù)，給患者造成身心痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)腹部創(chuàng)傷再手術(shù)的原因及預(yù)防進(jìn)行探討，可以提高首次手術(shù)的成功率，現(xiàn)將我院自2006年6月-2008年2月收治的43例腹部創(chuàng)傷早期再手術(shù)患者進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取我院自2006年6月-2008年2月收治的腹部創(chuàng)傷早期再手術(shù)患者43例，男24例，女19例，年齡8～62歲，平均35.4歲，鈍性傷25例，銳器傷8例，首次手術(shù)27例，行二次再手術(shù)5例，第三次手術(shù)1例，擇期手術(shù)2例，急診再手術(shù)30例。其中再手術(shù)原因?yàn)楦鼓ず笱[出血21例，肝臟修補(bǔ)后出血7例，胰切除術(shù)后結(jié)扎處出血2例，脾動(dòng)脈線結(jié)扎線脫落3例，膽道出血1例，胃后壁出血3例，結(jié)腸破裂2例，膽汁漏3例，腸梗阻1例，胰漏2例，十二直腸破裂3例。

2 結(jié)果

43例腹部創(chuàng)傷早期再手術(shù)患者，死亡5例，存活38例，死亡原因均為首次手術(shù)處置不妥，分別死亡與術(shù)后32h-5d 內(nèi)，死于多器官功能障礙綜合征（MODS），傷口感染裂開、粘連性腸梗阻、胰漏為術(shù)后主要并發(fā)癥，平均住院天數(shù)為30d。

3 討論

腹部創(chuàng)傷在臨床為外科常見的急腹癥之一，病情變化快，及時(shí)準(zhǔn)確的處理對(duì)病人的預(yù)后尤為重要，如治療及處理不當(dāng)，會(huì)造成再手術(shù)，既給患者造成身體和心理的創(chuàng)傷，還會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并發(fā)癥和手術(shù)死亡率的幾率大大增加，因此強(qiáng)調(diào)首次手術(shù)的成功率。

3.1 漏診原因分析 再手術(shù)的發(fā)生其原因大多與手術(shù)者的專業(yè)水平以及外科基本功關(guān)系密切，一般包括首次手術(shù)漏診、首次處置不當(dāng)，手術(shù)并發(fā)癥。首次手術(shù)未對(duì)病情全面掌握，未進(jìn)行全面檢查，僅局限于找到某個(gè)部位的病變，腹部創(chuàng)傷行腹部探查不要緊滿足于發(fā)現(xiàn)的傷情，必須堅(jiān)守全面探查的原則，應(yīng)常規(guī)全面探查，避免漏診，還要掌握正確的探查方法[1]，手術(shù)中要有順序，逐一進(jìn)行腹內(nèi)臟器檢查，葉超平[2]等闡明對(duì)于肝損傷，尤其深部肝損傷表面修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)該切開探查，如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)血腫可大出血致腹腔或膽道，應(yīng)按肝損傷逐級(jí)選擇相應(yīng)術(shù)式，減少由于處理不當(dāng)導(dǎo)致的再手術(shù)。

3.2 病情嚴(yán)重程度快速評(píng)估 一般創(chuàng)傷常合并其他臟器損傷，多為復(fù)合傷，病情較復(fù)雜，隨時(shí)都有可能危及生命，因此對(duì)病情嚴(yán)重程度迅速估計(jì)，迅速做好剖腹探查的準(zhǔn)備，病人肝破裂3次術(shù)后并發(fā)反復(fù)消化道大出血，在發(fā)生失血性休克后，立即進(jìn)行輸液、輸血抗休克治療及使用各種止血藥物止血，因考慮出血原因以創(chuàng)傷性血膽癥的可能性最大，故立即急診行經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺做肝動(dòng)脈造影以及DSA 檢查，顯示左肝內(nèi)葉有一動(dòng)脈活動(dòng)性出血，并形成肝動(dòng)脈膽管瘺，再次行栓塞術(shù)，手術(shù)中如見腹膜血腫，要先估計(jì)腹膜血腫的大小及范圍在全面探查腹內(nèi)臟器損傷并作相應(yīng)處理后，再行切開探查。

3.3 預(yù)防并發(fā)癥 術(shù)后腹腔內(nèi)積液或腹腔污染嚴(yán)重，膽漏、胰漏較多，并發(fā)癥主要為胰漏、粘連性腸梗阻、胰腺假性囊腫為多見，本組病例胰腺刺傷患者首次手術(shù)胰腺經(jīng)縫扎修補(bǔ)后未見出血及滲血滲液，故未防治引流管，結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)局限性腹膜炎、胰腺周圍積液，與手術(shù)后第6天再手術(shù)放置引流管。其中一例胰腺損傷患者，首次手術(shù)中放置引流管，術(shù)后引流管于第4天拔管，由于較早拔管，重新放置引流管，再手術(shù)放置引流管后2例均全愈。由此筆者認(rèn)為各類胰腺手術(shù)術(shù)后均應(yīng)放置引流管，各類引流管均放置2周左右，若引流液較多可適當(dāng)延長(zhǎng)，腹部創(chuàng)傷手術(shù)后腸粘連發(fā)生率明顯增高，腹部創(chuàng)傷要求探查全面，常為多臟器手術(shù)，腹腔內(nèi)積液或腹腔污染嚴(yán)重，膽漏、胰漏相對(duì)較多或放置引流管時(shí)間較長(zhǎng)。故手術(shù)中要仔細(xì)操作，充分沖洗和和放置防止粘連的藥物，可以減少腹腔臟器尤其是腸粘連的發(fā)生。

腹部損傷病情復(fù)雜，常為多臟器復(fù)合損傷，因此手術(shù)要求探查全面，遺漏或忽視任何一個(gè)細(xì)節(jié)，將增加再次手術(shù)的機(jī)會(huì)，腹部手術(shù)后早期再手術(shù)在臨床雖然可以取得較好療效，但其并發(fā)癥多，手術(shù)死亡率大大增加，因此必須強(qiáng)調(diào)做好首次手術(shù)，降低再手術(shù)率。

[1]高勁謀，李邦春，張奎，等．腹部創(chuàng)傷70余例分析[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，1995，15（11）：657．

[2]葉超平，陳冀，等．肝門區(qū)嚴(yán)重肝損傷的再手術(shù)[J]．中華創(chuàng)傷雜志，1997，13（04）：246．