孫利中

江蘇省句容市天王鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生中心外科，江蘇 句容 212005

距骨骨折是足踝部的一種嚴(yán)重?fù)p傷。由于距骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，極易發(fā)生陳舊性距骨骨折，導(dǎo)致距骨缺血性壞死、畸形愈合或不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。距骨骨折術(shù)后并發(fā)癥治療起來非常棘手，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著交通及建筑業(yè)的發(fā)展，距骨骨折尚有不斷上升的趨勢(shì)。

我中心自2006年9月～2009年9月計(jì)收治距骨骨折21例，其中6例產(chǎn)生了不同類型、不同程度的并發(fā)癥，經(jīng)針對(duì)性處理后，95%的患者對(duì)治療效果表示滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組6例中，男，5例，女1例；年齡35～59歲。2例距骨骨折術(shù)后距骨缺血性壞死；3例距骨骨折術(shù)后表現(xiàn)為畸形愈合；1例距骨骨折術(shù)后表現(xiàn)為不愈合合并有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

1.2 處理方法 2例距骨骨折術(shù)后距骨缺血性壞死患者行清除死骨、核心減壓術(shù)；3例距骨骨折術(shù)后表現(xiàn)為畸形愈合行切開復(fù)位、截骨矯形加內(nèi)固定術(shù)，1例距骨骨折術(shù)后表現(xiàn)為不愈合合并有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎行死骨切除、自體骨移植加脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)。

方法采用：（1）清除死骨、核心減壓術(shù)：取患側(cè)后外側(cè)切口從跟腱與腓骨肌腱之間進(jìn)入，在骨壞死區(qū)鉆8～10個(gè)直徑為1.5～2.0mm 的孔或2～4個(gè)直徑為4.0mm 的孔。（2）切開復(fù)位、截骨矯形加內(nèi)固定術(shù)：采用前內(nèi)側(cè)入路顯露踝關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)，在原來骨折面進(jìn)行截骨，同時(shí)松解踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及粘連的肌腱，矯正跗骨竇的畸形。內(nèi)固定采用3.5mm 的螺釘。（3）死骨切除、自體骨移植加脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)：采用前內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)斜切口入路，將假關(guān)節(jié)切除直至露出有活力的新骨，并用自體髂骨填充骨缺損同時(shí)松解踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及粘連的肌腱，矯正跗骨竇的畸形。內(nèi)固定采用螺釘固定融合脛距關(guān)節(jié)的滑動(dòng)骨塊。

1.3 術(shù)后效果 上述6例患者經(jīng)過針對(duì)性處理后，80%的患者術(shù)后疼痛明顯減輕，生活質(zhì)量顯著提高，95%的患者對(duì)治療效果表示滿意。

2 討論

2.1 距骨的解剖及血供

距骨分頭、頸、體，無肌肉附著。有6個(gè)關(guān)節(jié)面，表面70%為軟骨覆蓋，余覆以骨膜，借以維持血供。故血供較差。距骨的血運(yùn)主要由脛前、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈的穿通支借骨膜血管網(wǎng)供給非軟骨面。這些動(dòng)脈并非獨(dú)立存在，而是相互吻合形成復(fù)雜的距骨動(dòng)脈環(huán)。距骨無獨(dú)立的滋養(yǎng)血管，僅通過震后的韌帶與關(guān)節(jié)囊分布于距骨供其血運(yùn)。距骨體的前部及外側(cè)面為血供的薄弱區(qū)，距骨骨折時(shí)，易造成動(dòng)脈環(huán)損傷，導(dǎo)致距骨骨折并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 距骨骨折并發(fā)癥的治療方法

2.2.1 距骨缺血性壞死 最常發(fā)生于距骨頸骨折。治療：（1）保守治療，即采用避免負(fù)重，延長(zhǎng)固定時(shí)間。依據(jù)缺血性壞死多可自行修復(fù)，很少發(fā)生塌陷。（2）手術(shù)治療，認(rèn)為距骨發(fā)生缺血性壞死后，即使不塌陷，也可誘發(fā)距下或踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成功能障礙，晚期發(fā)生塌陷或骨關(guān)節(jié)炎時(shí)均應(yīng)手術(shù)。包括清除死骨、核心減壓術(shù)；帶血管蒂的骨瓣移植術(shù)；關(guān)節(jié)融合術(shù)；距骨體假體置換術(shù)；血管束骨內(nèi)移植術(shù)作為一種有效地治療正在被不斷地研究和推廣。

2.2.2 距骨骨折畸形愈合或不愈合的治療方法 畸形愈合含背側(cè)移位和內(nèi)翻畸形。方法包括切開復(fù)位、截骨矯形加內(nèi)固定術(shù)；關(guān)節(jié)融合術(shù)。

2.2.3 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療 包括軟骨移植術(shù)；自體成軟骨細(xì)胞移植術(shù)；關(guān)節(jié)置換術(shù)。

綜上述，距骨骨折的發(fā)生呈上升趨勢(shì)，而距骨的解剖和血供較為特殊，其術(shù)后的并發(fā)癥病情復(fù)雜，危害嚴(yán)重，距骨缺血性壞死、距骨骨折畸形愈合或不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可在病程中相繼出現(xiàn)也可并存，應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情，選擇針對(duì)性治療，也可將幾種手段聯(lián)合運(yùn)用，以取得最佳療效。對(duì)特別復(fù)雜的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診上一級(jí)醫(yī)院，以免貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

[1]李兵，俞光榮．距骨骨折并發(fā)癥的治療[J]．中華骨科雜志，2008，28（7）：599－601.

[2]龔繼承，唐康來，譚曉康，等[J]．中華骨科雜志，2008，28（8）：692－694.