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        甲狀腺切除術(shù)中喉上神經(jīng)損傷的預(yù)防

        2010-08-15 00:44:50陳峻灝任旭升羅章龍伍健斌
        中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2010年18期
        關(guān)鍵詞:上極牽拉甲狀腺癌

        陳峻灝 任旭升 羅章龍 伍健斌

        廣東省江門市江海區(qū)人民醫(yī)院普外科,廣東 江門 529000

        甲狀腺疾病是普外科常見(jiàn)病、多發(fā)病,喉上神經(jīng)(supe-rior laryngeal nerve,SLN)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生不僅給患者帶來(lái)極大的痛苦,影響生活質(zhì)量,還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。我院對(duì)217例甲狀腺腫瘤患者進(jìn)行了手術(shù),發(fā)生暫時(shí)性喉上神經(jīng)損傷5例,占2.30%??偨Y(jié)其發(fā)生原因并探討預(yù)防措施。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        2002年7月~2009年12月我院對(duì)217例甲狀腺腫瘤患者進(jìn)行了手術(shù),男52例,女165例。年齡17~69歲,中位年齡43.2歲。病變位于左側(cè)57例,右側(cè)111例,雙側(cè)者49例。甲狀腺良性病變186例,甲狀腺癌31例(其中術(shù)前診斷14例)。初次手術(shù)183例,其中術(shù)前聲調(diào)異常者4例,術(shù)前喝水嗆咳者2例,兩者均有者1例,為甲狀腺癌患者,喉鏡檢查示患側(cè)聲帶麻痹。再次手術(shù)34例,術(shù)前聲調(diào)異常者2例,術(shù)前喝水嗆咳者3例,兩者均有者1例,喉鏡檢查示單側(cè)聲帶麻痹,為前次對(duì)側(cè)甲狀腺手術(shù)損傷喉上神經(jīng)引起。住院時(shí)間為4~16d。

        1.2 手術(shù)方法

        一側(cè)腺葉大部或次全切除139例,雙側(cè)腺葉大部切除78例,甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)(患側(cè)甲狀腺近全切除加峽部切除加對(duì)側(cè)大部切除術(shù))31例。31例甲狀腺癌聯(lián)合根治(其中7例術(shù)中冷凍病理診斷者由頸叢麻醉改為全身麻醉),7例甲亢手術(shù)采用全身麻醉,其余均采用頸叢麻醉。術(shù)中未暴露喉上神經(jīng)者117例,均為良性病變。余100例術(shù)中均解剖暴露喉上神經(jīng)。顯露喉上神經(jīng)的甲狀腺手術(shù),結(jié)扎患側(cè)甲狀腺上動(dòng)、靜脈及中靜脈,氣管前方切斷峽部,游離甲狀腺上極,開(kāi)始顯露喉上神經(jīng)。一般在甲狀軟骨前上方約0.4cm 入喉處向上尋找,未顯露喉上神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)則采用喉上神經(jīng)區(qū)域保護(hù)法。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        應(yīng)用SPSS10.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        全組喉上神經(jīng)損傷率2.30%(5/217),均為暫時(shí)性喉上神經(jīng)損傷,其中未暴露喉上神經(jīng)者4例。損傷原因:未解剖喉上神經(jīng)組結(jié)扎、鉗夾、電灼和牽拉各1例。解剖組損傷2例,均為術(shù)中牽拉所致。喉上神經(jīng)損傷經(jīng)保守治療,隨訪5d~3個(gè)月經(jīng)喉鏡檢查證實(shí)完全恢復(fù)正常。本組喉上神經(jīng)損傷5例,解剖神經(jīng)組損傷率為2.00%(2/100),未解剖神經(jīng)組損傷率0.85%(1/117),P=0.648(>0.05),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        3 討論

        喉上神經(jīng)損傷是甲狀腺腫瘤手術(shù)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。喉上神經(jīng)分內(nèi)(感覺(jué)),外(運(yùn)動(dòng))兩支。若損傷外支會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓,引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷,則喉部粘膜感覺(jué)喪失,進(jìn)食特別是飲水時(shí),容易誤咽發(fā)生嗆咳。故如何在手術(shù)過(guò)程中預(yù)防喉上神經(jīng)的損傷具有重要意義。喉上神經(jīng)的保護(hù)方法有顯露保護(hù)法和非顯露的神經(jīng)區(qū)域保護(hù)法。

        3.1 關(guān)于喉上神經(jīng)是否顯露的意見(jiàn)

        目前在對(duì)甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)解剖顯露喉上神經(jīng),以降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率基本存在兩種不同觀點(diǎn):贊成者認(rèn)為喉上神經(jīng)解剖變異較多,只有解剖顯露喉上神經(jīng),在直視下操作,才能更好地保護(hù)神經(jīng)使其免受損傷。反對(duì)者則認(rèn)為,解剖顯露喉上神經(jīng)不僅操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí),有時(shí)難以如愿顯露,而且往往在解剖顯露過(guò)程中造成喉上神經(jīng)誤傷;過(guò)多的解剖剝離還可能切斷或栓塞神經(jīng)滋養(yǎng)血管,造成神經(jīng)血供障礙而影響神經(jīng)功能;過(guò)多的操作也增加了術(shù)后術(shù)野出血、水腫、粘連及疤痕形成的機(jī)會(huì),使神經(jīng)受壓或粘連牽拉而致功能障礙。

        本研究認(rèn)為甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)顯露與否應(yīng)視具體情況區(qū)別對(duì)待。1)良性病變僅作甲狀腺部分切除手術(shù)者,采用區(qū)域性保護(hù)法,無(wú)需常規(guī)暴露喉上神經(jīng),以免過(guò)分牽拉、出血、水腫等,這樣既簡(jiǎn)化了手術(shù)操作,縮短了手術(shù)時(shí)間,同時(shí)也減少了再手術(shù)廣泛粘連的發(fā)生。2)病變廣泛,位于甲狀腺背側(cè)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,甲狀腺腺瘤以及術(shù)中發(fā)生聲調(diào)改變者,應(yīng)該解剖喉上神經(jīng);甲狀腺巨大良性腫瘤引起喉上神經(jīng)移位者;甲狀腺癌和可疑癌者,考慮到手術(shù)的徹底性,不能保留甲狀腺后包膜;甲狀腺再次手術(shù)、全麻下患者不能配合發(fā)音者均需仔細(xì)解剖喉上神經(jīng),全程直視下操作。這樣既保護(hù)神經(jīng),又不致腫瘤組織殘留,即使誤傷神經(jīng)也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而采取補(bǔ)救措施。對(duì)于顯露時(shí)間較長(zhǎng)的,應(yīng)利用周邊游離筋膜覆蓋神經(jīng),以免術(shù)后水腫或瘢痕形成導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。

        3.2 預(yù)防喉上神經(jīng)損傷的要點(diǎn)

        3.2.1 熟悉喉上神經(jīng)的正常解剖和變異 術(shù)中無(wú)論暴露或不暴露喉上神經(jīng),均必須熟悉喉上神經(jīng)的解剖和變異并能準(zhǔn)確辨認(rèn)。喉上神經(jīng)變異較多,與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系復(fù)雜,因此術(shù)者除具備良好的頸部解剖知識(shí)外,尚需要不斷地臨床實(shí)踐,才能在術(shù)中正確識(shí)別和解剖喉上神經(jīng)。

        3.2.2 喉上神經(jīng)與甲狀腺解剖關(guān)系 喉上神經(jīng)起自迷走神經(jīng)下神經(jīng)結(jié),經(jīng)頸外動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)向前下走向甲狀舌骨膜,至舌骨大角處分為內(nèi)、外兩支:喉上神經(jīng)內(nèi)支是感覺(jué)纖維,較粗,在舌骨大角下與喉上動(dòng)脈伴行,與喉上動(dòng)脈同穿甲狀舌骨膜入喉,內(nèi)支入喉后可分為3支:上支支配雙側(cè)會(huì)厭及部分前聲門壁的粘膜,中間支支配杓會(huì)厭襞的感覺(jué),下支向下行與喉返神經(jīng)末梢相連管理假聲襞區(qū)。喉上神經(jīng)還支配杓間肌,其末梢終于下縮肌。喉上神經(jīng)外支是運(yùn)動(dòng)纖維,細(xì)小,在甲狀腺上動(dòng)脈的背側(cè)下行,在甲狀腺軟骨平面處位于咽下縮肌表面的氣管旁筋膜。沿甲狀腺上動(dòng)脈外側(cè)下行。并從動(dòng)脈深面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè),在胸骨甲狀肌的止點(diǎn)深面斜行,穿行咽下縮肌的部分纖維,到達(dá)并支配環(huán)甲肌。由于喉上神經(jīng)內(nèi)外支的解剖位置不同,在甲狀腺手術(shù)時(shí)多為損傷外支。在處理甲狀腺上極時(shí)如果向上分離位置過(guò)高,則有可能損傷內(nèi)支。喉上神經(jīng)外支損傷多發(fā)生在處理甲狀腺上極血管時(shí),因此,熟悉甲狀腺上極廊管與喉上神經(jīng)的解剖關(guān)系尤為重要。國(guó)內(nèi)曾志成等對(duì)國(guó)人喉上神經(jīng)解剖研究得出喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動(dòng)脈關(guān)系:外支位于甲狀腺上動(dòng)脈內(nèi)側(cè)占84.2%,位于動(dòng)脈后方占13.7%,外支位于上動(dòng)脈兩分支之間占1.9%。

        3.2.3 喉上神經(jīng)損傷原因 術(shù)中大出血、盲目慌亂鉗夾組織止血是喉上神經(jīng)損傷的最常見(jiàn)原因。其他損傷原因包括:神經(jīng)走行變異而未被注意;與周圍組織粘連嚴(yán)重,解剖關(guān)系不清;操作粗暴、分離不細(xì)致,大塊結(jié)扎,將血管神經(jīng)一并結(jié)扎;過(guò)度牽拉腺體,大幅度翻動(dòng)甲狀腺體造成神經(jīng)鈍性損傷;腺體切除后,處理腺體殘端時(shí)誤縫誤扎神經(jīng)等。

        3.2.4 避免損傷喉上神經(jīng)的方法 在結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈之前,應(yīng)先將喉上神經(jīng)外支分離出。分離結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈是最安全的方法是緊貼上極腺體,遠(yuǎn)離甲狀腺軟骨側(cè)近血管,并自上而下的分離血管,推開(kāi)周圍組織,在甲狀腺真假包膜之間分離加扎動(dòng)脈,避免整束大塊結(jié)扎。在分離結(jié)扎上極血管時(shí)尤其應(yīng)注意血管遠(yuǎn)端1.5—2.0cm 處結(jié)扎,這樣有助于避免損傷神經(jīng)。處理甲狀腺上極時(shí)應(yīng)注意:(1)喉上神經(jīng)舌骨膜時(shí),喉上神經(jīng)內(nèi)支常與上極緊貼,如在腺體上盲目分離,可能損傷神經(jīng),可先游離下極,向下輕輕牽拉甲狀腺,上極可較好暴露,再緊貼上極分別上極血管。(2)喉上神經(jīng)距甲狀軟骨上緣的距離:甲狀軟骨位于舌骨下方,在喉上部可觸及甲狀軟骨切跡上緣約4.5mm 處,即為喉上神經(jīng)內(nèi)支穿越甲狀腺舌骨膜入喉部位,向下方約2.0—3.6mm 處,即為喉上神經(jīng)外支進(jìn)入環(huán)甲膜的部位,在這兩個(gè)部位要特別注意避免損傷喉上神經(jīng)。

        3.3 喉上神經(jīng)誤傷的處理

        在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉上神經(jīng)被鉗夾或結(jié)扎時(shí),應(yīng)立即松開(kāi)鉗夾、解除結(jié)扎線。喉上神經(jīng)橫斷傷者,用6-0Prolene 線對(duì)端吻合。有一側(cè)損傷者要確保對(duì)側(cè)的安全。對(duì)術(shù)畢麻醉清醒即出現(xiàn)的聲音嘶啞、呼吸不順暢者,若2~3周后癥狀不減輕甚或加重,應(yīng)再手術(shù)探查,若被縫線結(jié)扎可松解縫線;若神經(jīng)被切斷應(yīng)予以吻合。術(shù)后2~3d 出現(xiàn)的聲音嘶啞等癥狀,多為水腫或血腫壓迫神經(jīng)所致,可逐漸恢復(fù)。手術(shù)2~3周后出現(xiàn)的逐漸加重的聲音嘶啞,常是瘢痕黏連壓迫引起,手術(shù)松解黏連后多能恢復(fù)。

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        [2]楊金鏞.普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:248-249.

        [3]王深明,黃勇.甲狀腺手術(shù)致神經(jīng)損傷的預(yù)防與治療[J].臨床外科雜志,2004,12(10):637-639.

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