陳峻灝 任旭升 羅章龍 伍健斌

廣東省江門市江海區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣東 江門 529000

甲狀腺疾病是普外科常見病、多發(fā)病，喉上神經(jīng)（supe-rior laryngeal nerve，SLN）損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生不僅給患者帶來極大的痛苦，影響生活質(zhì)量，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。我院對217例甲狀腺腫瘤患者進行了手術(shù)，發(fā)生暫時性喉上神經(jīng)損傷5例，占2.30%?？偨Y(jié)其發(fā)生原因并探討預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年7月～2009年12月我院對217例甲狀腺腫瘤患者進行了手術(shù)，男52例，女165例。年齡17～69歲，中位年齡43.2歲。病變位于左側(cè)57例，右側(cè)111例，雙側(cè)者49例。甲狀腺良性病變186例，甲狀腺癌31例（其中術(shù)前診斷14例）。初次手術(shù)183例，其中術(shù)前聲調(diào)異常者4例，術(shù)前喝水嗆咳者2例，兩者均有者1例，為甲狀腺癌患者，喉鏡檢查示患側(cè)聲帶麻痹。再次手術(shù)34例，術(shù)前聲調(diào)異常者2例，術(shù)前喝水嗆咳者3例，兩者均有者1例，喉鏡檢查示單側(cè)聲帶麻痹，為前次對側(cè)甲狀腺手術(shù)損傷喉上神經(jīng)引起。住院時間為4～16d。

1.2 手術(shù)方法

一側(cè)腺葉大部或次全切除139例，雙側(cè)腺葉大部切除78例，甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)（患側(cè)甲狀腺近全切除加峽部切除加對側(cè)大部切除術(shù)）31例。31例甲狀腺癌聯(lián)合根治（其中7例術(shù)中冷凍病理診斷者由頸叢麻醉改為全身麻醉），7例甲亢手術(shù)采用全身麻醉，其余均采用頸叢麻醉。術(shù)中未暴露喉上神經(jīng)者117例，均為良性病變。余100例術(shù)中均解剖暴露喉上神經(jīng)。顯露喉上神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)，結(jié)扎患側(cè)甲狀腺上動、靜脈及中靜脈，氣管前方切斷峽部，游離甲狀腺上極，開始顯露喉上神經(jīng)。一般在甲狀軟骨前上方約0.4cm 入喉處向上尋找，未顯露喉上神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)則采用喉上神經(jīng)區(qū)域保護法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS10.0軟件包對數(shù)據(jù)行χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組喉上神經(jīng)損傷率2.30%（5/217），均為暫時性喉上神經(jīng)損傷，其中未暴露喉上神經(jīng)者4例。損傷原因：未解剖喉上神經(jīng)組結(jié)扎、鉗夾、電灼和牽拉各1例。解剖組損傷2例，均為術(shù)中牽拉所致。喉上神經(jīng)損傷經(jīng)保守治療，隨訪5d～3個月經(jīng)喉鏡檢查證實完全恢復(fù)正常。本組喉上神經(jīng)損傷5例，解剖神經(jīng)組損傷率為2.00%（2/100），未解剖神經(jīng)組損傷率0.85%（1/117），P=0.648（＞0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

喉上神經(jīng)損傷是甲狀腺腫瘤手術(shù)較為常見的并發(fā)癥之一。喉上神經(jīng)分內(nèi)（感覺），外（運動）兩支。若損傷外支會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，則喉部粘膜感覺喪失，進食特別是飲水時，容易誤咽發(fā)生嗆咳。故如何在手術(shù)過程中預(yù)防喉上神經(jīng)的損傷具有重要意義。喉上神經(jīng)的保護方法有顯露保護法和非顯露的神經(jīng)區(qū)域保護法。

3.1 關(guān)于喉上神經(jīng)是否顯露的意見

目前在對甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)解剖顯露喉上神經(jīng)，以降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率基本存在兩種不同觀點：贊成者認(rèn)為喉上神經(jīng)解剖變異較多，只有解剖顯露喉上神經(jīng)，在直視下操作，才能更好地保護神經(jīng)使其免受損傷。反對者則認(rèn)為，解剖顯露喉上神經(jīng)不僅操作復(fù)雜、費時，有時難以如愿顯露，而且往往在解剖顯露過程中造成喉上神經(jīng)誤傷；過多的解剖剝離還可能切斷或栓塞神經(jīng)滋養(yǎng)血管，造成神經(jīng)血供障礙而影響神經(jīng)功能；過多的操作也增加了術(shù)后術(shù)野出血、水腫、粘連及疤痕形成的機會，使神經(jīng)受壓或粘連牽拉而致功能障礙。

本研究認(rèn)為甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)顯露與否應(yīng)視具體情況區(qū)別對待。1）良性病變僅作甲狀腺部分切除手術(shù)者，采用區(qū)域性保護法，無需常規(guī)暴露喉上神經(jīng)，以免過分牽拉、出血、水腫等，這樣既簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，同時也減少了再手術(shù)廣泛粘連的發(fā)生。2）病變廣泛，位于甲狀腺背側(cè)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤以及術(shù)中發(fā)生聲調(diào)改變者，應(yīng)該解剖喉上神經(jīng)；甲狀腺巨大良性腫瘤引起喉上神經(jīng)移位者；甲狀腺癌和可疑癌者，考慮到手術(shù)的徹底性，不能保留甲狀腺后包膜；甲狀腺再次手術(shù)、全麻下患者不能配合發(fā)音者均需仔細(xì)解剖喉上神經(jīng)，全程直視下操作。這樣既保護神經(jīng)，又不致腫瘤組織殘留，即使誤傷神經(jīng)也能及時發(fā)現(xiàn)而采取補救措施。對于顯露時間較長的，應(yīng)利用周邊游離筋膜覆蓋神經(jīng)，以免術(shù)后水腫或瘢痕形成導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。

3.2 預(yù)防喉上神經(jīng)損傷的要點

3.2.1 熟悉喉上神經(jīng)的正常解剖和變異 術(shù)中無論暴露或不暴露喉上神經(jīng)，均必須熟悉喉上神經(jīng)的解剖和變異并能準(zhǔn)確辨認(rèn)。喉上神經(jīng)變異較多，與甲狀腺下動脈的關(guān)系復(fù)雜，因此術(shù)者除具備良好的頸部解剖知識外，尚需要不斷地臨床實踐，才能在術(shù)中正確識別和解剖喉上神經(jīng)。

3.2.2 喉上神經(jīng)與甲狀腺解剖關(guān)系 喉上神經(jīng)起自迷走神經(jīng)下神經(jīng)結(jié)，經(jīng)頸外動脈的內(nèi)側(cè)向前下走向甲狀舌骨膜，至舌骨大角處分為內(nèi)、外兩支：喉上神經(jīng)內(nèi)支是感覺纖維，較粗，在舌骨大角下與喉上動脈伴行，與喉上動脈同穿甲狀舌骨膜入喉，內(nèi)支入喉后可分為3支：上支支配雙側(cè)會厭及部分前聲門壁的粘膜，中間支支配杓會厭襞的感覺，下支向下行與喉返神經(jīng)末梢相連管理假聲襞區(qū)。喉上神經(jīng)還支配杓間肌，其末梢終于下縮肌。喉上神經(jīng)外支是運動纖維，細(xì)小，在甲狀腺上動脈的背側(cè)下行，在甲狀腺軟骨平面處位于咽下縮肌表面的氣管旁筋膜。沿甲狀腺上動脈外側(cè)下行。并從動脈深面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，在胸骨甲狀肌的止點深面斜行，穿行咽下縮肌的部分纖維，到達并支配環(huán)甲肌。由于喉上神經(jīng)內(nèi)外支的解剖位置不同，在甲狀腺手術(shù)時多為損傷外支。在處理甲狀腺上極時如果向上分離位置過高，則有可能損傷內(nèi)支。喉上神經(jīng)外支損傷多發(fā)生在處理甲狀腺上極血管時，因此，熟悉甲狀腺上極廊管與喉上神經(jīng)的解剖關(guān)系尤為重要。國內(nèi)曾志成等對國人喉上神經(jīng)解剖研究得出喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動脈關(guān)系：外支位于甲狀腺上動脈內(nèi)側(cè)占84.2%，位于動脈后方占13.7%，外支位于上動脈兩分支之間占1.9%。

3.2.3 喉上神經(jīng)損傷原因 術(shù)中大出血、盲目慌亂鉗夾組織止血是喉上神經(jīng)損傷的最常見原因。其他損傷原因包括：神經(jīng)走行變異而未被注意；與周圍組織粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清；操作粗暴、分離不細(xì)致，大塊結(jié)扎，將血管神經(jīng)一并結(jié)扎；過度牽拉腺體，大幅度翻動甲狀腺體造成神經(jīng)鈍性損傷；腺體切除后，處理腺體殘端時誤縫誤扎神經(jīng)等。

3.2.4 避免損傷喉上神經(jīng)的方法 在結(jié)扎甲狀腺上動脈之前，應(yīng)先將喉上神經(jīng)外支分離出。分離結(jié)扎甲狀腺上動脈是最安全的方法是緊貼上極腺體，遠離甲狀腺軟骨側(cè)近血管，并自上而下的分離血管，推開周圍組織，在甲狀腺真假包膜之間分離加扎動脈，避免整束大塊結(jié)扎。在分離結(jié)扎上極血管時尤其應(yīng)注意血管遠端1.5—2.0cm 處結(jié)扎，這樣有助于避免損傷神經(jīng)。處理甲狀腺上極時應(yīng)注意：(1)喉上神經(jīng)舌骨膜時，喉上神經(jīng)內(nèi)支常與上極緊貼，如在腺體上盲目分離，可能損傷神經(jīng)，可先游離下極，向下輕輕牽拉甲狀腺，上極可較好暴露，再緊貼上極分別上極血管。(2)喉上神經(jīng)距甲狀軟骨上緣的距離：甲狀軟骨位于舌骨下方，在喉上部可觸及甲狀軟骨切跡上緣約4.5mm 處，即為喉上神經(jīng)內(nèi)支穿越甲狀腺舌骨膜入喉部位，向下方約2.0—3.6mm 處，即為喉上神經(jīng)外支進入環(huán)甲膜的部位，在這兩個部位要特別注意避免損傷喉上神經(jīng)。

3.3 喉上神經(jīng)誤傷的處理

在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉上神經(jīng)被鉗夾或結(jié)扎時，應(yīng)立即松開鉗夾、解除結(jié)扎線。喉上神經(jīng)橫斷傷者，用6-0Prolene 線對端吻合。有一側(cè)損傷者要確保對側(cè)的安全。對術(shù)畢麻醉清醒即出現(xiàn)的聲音嘶啞、呼吸不順暢者，若2～3周后癥狀不減輕甚或加重，應(yīng)再手術(shù)探查，若被縫線結(jié)扎可松解縫線；若神經(jīng)被切斷應(yīng)予以吻合。術(shù)后2～3d 出現(xiàn)的聲音嘶啞等癥狀，多為水腫或血腫壓迫神經(jīng)所致，可逐漸恢復(fù)。手術(shù)2～3周后出現(xiàn)的逐漸加重的聲音嘶啞，常是瘢痕黏連壓迫引起，手術(shù)松解黏連后多能恢復(fù)。

[1]Jatzko GR，Lisborg PH，Muler MG，et al.Recurrent nerve palsy af ter thyroid operations-Pr incipal nerve ident i f icat ion and a l iterature review[J]．Surgery，1994，115（2）：139－144．

[2]楊金鏞．普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：248－249．

[3]王深明，黃勇．甲狀腺手術(shù)致神經(jīng)損傷的預(yù)防與治療[J]．臨床外科雜志，2004，12（10）：637－639．