曹偉

老年慢性肺心病隨著年齡的增長而加重。因此加強(qiáng)老年慢性肺心病的治療，刻不容緩。現(xiàn)將近年治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料

1.1 一般資料 本組60例，其中男41例，女19例，年齡60～86歲，平均68.9歲，原發(fā)于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫39例(占65%)，支氣管哮喘4例(占6。67 9/6)。并發(fā)心率失常8例，消化道出血1例。嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂3例，肺心病4例，氣胸2例。伴有間質(zhì)性肺炎1例，冠心病2例，糖尿病3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 有呼吸道原發(fā)病癥狀:咳嗽、咳痰、氣喘3大癥狀。進(jìn)一步加重則有乏力、活動(dòng)時(shí)心慌氣短，桶狀胸、心尖在劍下搏動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)有呼吸困難、端坐呼吸及煩躁不安，肝臟腫大，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，下肢浮腫等右心衰竭表現(xiàn)。更嚴(yán)重者伴有出血。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有慢性肺胸疾患或者慢性支氣管炎病史或有明顯肺氣腫體征;②氣急、發(fā)紺能排除其他心臟病所致者，或出現(xiàn)無其他原因可以解釋的神志改變;③劍突下明顯增強(qiáng)的收縮期搏動(dòng)或二尖瓣區(qū)(劍突下左側(cè))心音較心尖部明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音;④肝臟腫大伴壓痛，肝頸靜脈回流征陽性或踝以上水腫伴頸靜脈怒張;⑤靜脈壓增高;⑥X線檢查有右肺下動(dòng)脈增粗或肺動(dòng)脈段突出及右室增大等表現(xiàn);⑦心電圖有肺型P波、低電壓、順種向轉(zhuǎn)位、右室肥厚、勞損等表現(xiàn);⑧有條件的可以做肺功能、超聲心電圖檢查。以第一條件為基礎(chǔ)，加上2～7條中任意一條即可確診為肺心病。

肺心病患者心功能分級(jí):I級(jí):肺動(dòng)脈段突出，右心室肥大及肝臟輕度腫大;Ⅱ級(jí):除有I級(jí)表現(xiàn)外，尚有明顯肝腫大及下肢浮腫;Ⅲ級(jí):除有Ⅱ級(jí)表現(xiàn)外，還有腹水及全身浮腫。本組病例，有慢性肺病史7～30年，平均15年，肺心病史1～10年，平均5年。心功能I級(jí)18例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)9例。

3 治療

由于老年人的生理特點(diǎn)不同于中青年人，所以在臨床表現(xiàn)、治療對策及預(yù)后上也有異于中青年人。采用常規(guī)治療方法，如:抗感染、合理氧療，對癥(止咳、祛痰、平喘)，糾正酸堿平衡及水、電解質(zhì)紊亂，糾正心衰(應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物)、抗凝，以及并發(fā)癥的治療。本組60例治愈52例、死亡8例

4 討論

老年肺心病多由慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫發(fā)展而來，國內(nèi)報(bào)道占84.01%從感染控制情況看，老年人需用抗生素時(shí)間長、種類多。由于老年患者多次住院，曾用過多種抗生素，因此對一般抗生素耐藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性肺心病下呼吸道感染菌2/3以上為G陰性桿菌，如:嗜血性流血桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等。合并厭氧菌與真菌感染也不多見。因此抗生素的選擇應(yīng)是可兼顧G陰性桿菌和G陽性桿菌的。由于老年人常伴有腎動(dòng)脈硬化，加上缺氧，易發(fā)生功能性腎功能不全，故在應(yīng)用消炎藥時(shí)，應(yīng)定期做尿常規(guī)檢查，若出現(xiàn)蛋白應(yīng)立即減量或停用。常用時(shí)一般不超過10 d。

從改善通氣情況看，需用持續(xù)低流量低濃度(＜32%)吸氧，解痙，平喘藥物用量較多，需靜脈點(diǎn)滴氨苯堿及氟美松。強(qiáng)心藥物應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。由于嚴(yán)重缺氧，嚴(yán)重肺部感染，水電解質(zhì)紊亂(尤其是低血鉀時(shí))使其對洋地黃類正性肌力藥物的耐受性下降，極易發(fā)生中毒而使病情復(fù)雜化［1］。本組病例，I度心衰未用或很少使用強(qiáng)心藥物。Ⅱ度心衰靜推少量作用快的西地蘭或口服維持量的地高辛。對難以糾正的心衰目前主張?jiān)诰C合治療的基礎(chǔ)上加用適當(dāng)?shù)亩喟头佣“罚瑢π乃ブ委熡歇?dú)特的優(yōu)點(diǎn)。近些年來，治療肺心病心衰的一大進(jìn)展是應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。肺心病的主要發(fā)病機(jī)制是肺泡缺氧和高碳酸血癥引起的肺血管痙攣，同時(shí)伴有肺泡毛細(xì)血管床減少和血液黏稠性增高［2］。引起的肺血管阻力增加。血管擴(kuò)張劑既減輕心室的前后負(fù)荷，同時(shí)也起到降低肺動(dòng)脈壓作用。

總之，老年肺心病是一種多發(fā)病、常見病，嚴(yán)重危害身體健康，只有積極治療原發(fā)病，在綜合治療基礎(chǔ)上輔以支持治療，才是減少患病率和死亡率的關(guān)鍵。

［1］宋殿寬.內(nèi)科急重癥的搶救.吉林:科學(xué)技術(shù)出版社，1994(1):6-8.

［2］周永華.多巴酚丁胺治療重癥肺心病心衰35例療效分析.中國醫(yī)學(xué)文摘，1993，14:81-82.