王洪兵 李桂風(fēng) 徐海波

筆者于2007年1月至2009年12月對52例脛骨平臺骨折患者采取加壓鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合CPM功能鍛煉治療，效果滿意。報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 本組52例，男35例，女17例;年齡18～60歲。其中半月板損傷4例，交叉韌帶斷裂4例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，合并韌帶及半月板損傷11例。脛骨平臺骨折按Schatzker分類法［1］:Ⅲ型外髁單純塌陷骨折8例，Ⅳ型內(nèi)髁骨折15例，Ⅴ型雙髁骨折21例，Ⅵ型雙髁骨折涉及干骺端及骨干8例。

1.2 手術(shù)方法 一般在1周后待腫脹消退時手術(shù)最好。脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位是手術(shù)關(guān)鍵，內(nèi)側(cè)劈裂、塌陷為主的骨折選擇前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入;外側(cè)劈裂、塌陷骨折選擇前外側(cè)切口進(jìn)入;雙髁骨折可選用前外側(cè)切口，必要時輔以內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入。顯露塌陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，根據(jù)骨缺損狀況用同種異體、自體骨植骨。術(shù)中X線透視觀察復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折類型選用加壓鎖定鋼板、拉力螺釘給予有效內(nèi)固定。檢查膝關(guān)節(jié)屈伸活動有無障礙。合并交叉韌帶、半月板或內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷時，分別行修補(bǔ)或切除術(shù)。行半月板部分摘除術(shù)2例，半月板修補(bǔ)術(shù)5例，內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)2例，外側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)3例，交叉韌帶修補(bǔ)2例。

1.3 CPM鍛煉 拆線后可行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)被動活動度為:一般第1～7天0°～30°，第7～15天0°～50°，第15 ～30 天0°～80°，1 月后屈膝達(dá) 90°，但鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，鍛煉后仍需行長腿石膏托固定［2］。據(jù)隨訪X線片顯示骨折愈合情況以確定完全負(fù)重時間。

2 結(jié)果

52例隨訪12～27個月，平均20個月。發(fā)生并發(fā)癥12例，其中感染4例，關(guān)節(jié)僵硬2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例。根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能、活動的范圍、疼痛程度以及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，按 Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)［3］綜合評分，結(jié)果優(yōu)34例，良13例，差5例，優(yōu)良率90.38%。術(shù)后無一例發(fā)生內(nèi)固定松動和斷裂及骨折不愈合。

3 討論

3.1 手術(shù)方法 治療原則為:關(guān)節(jié)面的無創(chuàng)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及通過植骨支撐重建干骺端［4］。術(shù)中暴露脛骨平臺和關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和下肢正常的力線關(guān)系;對于劈裂塌陷的骨折，用起支撐作用加壓鎖定鋼板固定。加壓鎖定鋼板能較好地貼附于骨面，對軟組織和脛骨平臺血供損傷較小，降低了術(shù)后骨不愈合的發(fā)生率 。在干骺端骨缺損處用自體髂骨填塞，所取骨材料最好帶有皮質(zhì)骨。近關(guān)節(jié)面擰入螺釘?shù)奈恢貌豢蛇^高，以免進(jìn)入關(guān)節(jié)。

3.3 正確處理韌帶及半月板損傷 脛骨平臺骨折合并交叉韌帶、韌帶及半月板損傷頗為常見，常遺留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，引起關(guān)節(jié)功能障礙。髁間棘和交叉韌帶的修復(fù)相當(dāng)重要，可使用鋼絲對該處做牢固的內(nèi)固定，全面修復(fù)韌帶;對于半月板邊緣部分、前后角及滑膜附著部的撕裂，予以修補(bǔ)，這些部位血供豐富，可達(dá)到愈合。這樣才能獲得較滿意的療效。

3.4 功能鍛煉 行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可促進(jìn)靜脈回流，改善關(guān)節(jié)功能，防止粘連和僵硬;可以刺激多能使間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)軟骨及周圍組織的愈合，提高了治療效果。內(nèi)固定牢靠的患者使用CPM進(jìn)行功能練習(xí)，應(yīng)循序漸進(jìn)。對于內(nèi)固定不甚可靠的病例術(shù)后適當(dāng)使用石膏外固定，外固定期間進(jìn)行股四頭肌功能練習(xí)。禁止過早負(fù)重，以免造成關(guān)節(jié)面的再度塌陷，影響關(guān)節(jié)功能。

［1］Schatzker J，McBroom R ，Bruce D.The tibial plateau fractures.Clin Orthop，1979，138:94.

［2］范振華.骨科康復(fù)醫(yī)學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:75.

［3］Merchant TC，Dietz FR.Longtermfollowupafterfracturesof thetibialandfibularshaft.JBoneJointSurg(Am)，1989，71:599.3

［4］王亦璁.交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用的臨床分析.中華外科雜志，1982，20(7):489.