Sandy J.Brown（著），周淑新 （譯）

那天上午我很忙，從 9：00-12：00只有 15分鐘的空閑，這時(shí) Felicia在她丈夫 Nigel的幫助下步態(tài)蹣跚地走著。透過候診室的窗戶我能看到他們。Felicia一只手扶著 Nigel，另一只手抓著診所的扶攔。很明顯，她出現(xiàn)了共濟(jì)失調(diào)，眼睛周圍有瘀斑，前一天她摔傷了。Felicia是位患進(jìn)行性糖尿病控制不良的病人。很清楚，這不是我能或容易處理的情況。我送他們?nèi)チ思痹\室做評(píng)估檢查。

大約 3個(gè)小時(shí)后，我接到了 Buz打來(lái)的電話?！皦南ⅰ?，Buz說(shuō)，“你的病人小腦處有個(gè)腫塊，可能是個(gè)轉(zhuǎn)移灶。她的胸部 X線片懷疑為原發(fā)病灶。她頭皮上還有大理石樣病灶，可能為皮膚轉(zhuǎn)移灶。我會(huì)收她入院，開始用地卡特隆 （decadron）以消除她的顱腦水腫，然后安排專科會(huì)診?！?“謝謝”，我說(shuō)，“我處于要用長(zhǎng)碼戰(zhàn)術(shù)做第四次進(jìn)攻 （注：在足球場(chǎng)上，若球員所處此境，成功的機(jī)會(huì)幾乎等于零。Brown認(rèn)為自己工作中有疏漏，所以要花大力氣彌補(bǔ)過失）的狀態(tài)，完成咨詢我立即實(shí)施這個(gè)戰(zhàn)術(shù)。”

我重新復(fù)習(xí)了 Felicia的病歷。早在 4個(gè)月前因做年度體檢，我見到了她。她說(shuō)耳后有塊小腫物，約有豌豆大，我迅速將其描述為淋巴結(jié)或皮脂囊腫。我還跟她說(shuō)，如果增大要打電話過來(lái)，可她從未打過電話。

第二天，搞外科的同事 Ken給她做了頭皮病灶切除術(shù)。冰凍病理切片報(bào)告，腫塊為癌腫而不是淋巴瘤，甚至提出為透明細(xì)胞瘤。腹部 CT確定她的左腎有一個(gè)大腫塊，而胸部 CT成像提示胸部 X線片所見異常可能為浸潤(rùn)性病灶而并不是惡性腫瘤。壞消息接踵而來(lái)，她的腹壁有多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。最終診斷：原發(fā)性腎癌；腦和腹部轉(zhuǎn)移。

我能安慰自己幾分的是，F(xiàn)elicia帶著她的耳后腫塊來(lái)看病時(shí)，已是失馬后鎖馬廄的時(shí)分了。年度體檢時(shí)，我總是做尿液分析，若發(fā)現(xiàn)血尿我會(huì)著手做其他檢查的。她的尿液分析尿潛血呈陰性。我也查看了她前一年的尿液分析報(bào)告，也是陰性。在醫(yī)院她告訴我，之前她從來(lái)都沒發(fā)現(xiàn)有肉眼血尿。我對(duì)自己說(shuō)，不是我的錯(cuò)。對(duì)這個(gè)病例，我不用過分地鞭打自己。不過，我依然有幾分內(nèi)疚。對(duì)病人來(lái)說(shuō)，有些未做的恰恰是致命的事情。我時(shí)常提醒著自己，我們醫(yī)生擔(dān)負(fù)的責(zé)任遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了我們能控制的范圍?？梢韵胂螅?Felicia在幾年前就出現(xiàn)了血尿而我卻無(wú)作為，那我的感覺該有多糟。我能做的事情還有什么?病人會(huì)不會(huì)指責(zé)我誤診了?她還有多長(zhǎng)時(shí)間?這些想法不停地在我的腦子里盤旋著，直到我判定這是個(gè)不幸，處理不當(dāng)?shù)牟±?。人們總懷疑泌尿生殖器癌腫會(huì)引起出血，發(fā)現(xiàn)他們還有別的方法嗎?

后記：4個(gè)月前，病人說(shuō)耳后有個(gè)腫物，Brown覺得是個(gè)淋巴結(jié)或皮脂囊腫，事實(shí)證明那是個(gè)轉(zhuǎn)移病灶。這個(gè)病例使Brown感到有些內(nèi)疚。我們從中學(xué)習(xí)到了什么?不但要傾聽病人，而且要重視獲得的信息。分析中包括主觀判斷，能力來(lái)自于知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)；尊重客觀，臨床表現(xiàn)和查體 （包括實(shí)驗(yàn)室和各種檢查結(jié)果）。在體檢中未發(fā)現(xiàn)問題，不等于就不存在著病情，因?yàn)椴轶w的項(xiàng)目有限。

這個(gè)病例提醒我們，當(dāng)最初的診斷發(fā)生變化，即修正了診斷，我們需要進(jìn)行分析。無(wú)可非議，這是我們應(yīng)當(dāng)做的事情。誤診了，病人指責(zé)或未指責(zé)并不重要，重要的是我們要尋找漏洞或過失，吸取教訓(xùn)。不要放棄學(xué)習(xí)病例的機(jī)會(huì)，尋找個(gè)體獨(dú)特的東西，也就是個(gè)體差異。對(duì)我們，多接受一點(diǎn)教訓(xùn)，就多一份能力。對(duì)病人，就多一份安全。