崔彥勇

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)，SBP是指在無(wú)任何鄰近組織器官炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和(或)腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化常見的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率頗高。病原菌多來(lái)自腸道的革蘭陰性菌。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)的腹水迅速增加，體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征［1］。SBP往往預(yù)示肝硬化病情較重，早期診斷并有效治療和預(yù)防是改善預(yù)后的重要因素。現(xiàn)對(duì)128例臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，以進(jìn)一步提高肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎臨床診治水平。

1 資料與方法

我院2005～2010年收治的肝硬化合并SBP者128例，其中男97例，女41例，平均年齡46歲。

1.1 診斷依據(jù) ①出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征;②腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性;③腹水白細(xì)胞≥500×106/L，500×106/L＞多型核白細(xì)胞(PMN)≥250×106/L或腹水白細(xì)胞＜500×106/L，PMN≥500×106/L;④排除繼發(fā)感染，其中②與③中必須具備1條［2］。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1 血常規(guī) WBC≥10.0×109/L者62例，中性粒細(xì)胞比例升高者90例。

1.2.2 腹水白細(xì)胞≥500×106/L，500×106/L＞多型核白細(xì)胞(PMN)≥250×106/L者65例;腹水白細(xì)胞＜500×106/L，PMN≥500×106/L者72例。

1.2.3 細(xì)菌培養(yǎng) 所有腹水標(biāo)本均行細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性34例，其中病原菌為大腸桿菌20例(占細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的60%)，肺炎球菌6例，腸球菌8例，藥敏結(jié)果對(duì)第三代頭孢菌素及喹諾酮類敏感。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 全部病例除針對(duì)肝臟疾病給予積極保肝及支持療法外均應(yīng)用抗生素，首選第三代頭孢菌素類和(或)喹諾酮類靜脈給藥，一般采用二聯(lián)或三聯(lián)用藥，多數(shù)用藥7～14 d，最長(zhǎng)26 d。重癥同時(shí)給予腹腔注射抗生素或腹腔灌洗術(shù)。多數(shù)患者于4～9 d病情開始緩解。

2 結(jié)果

治愈、好轉(zhuǎn)98例(78%)，惡化、無(wú)效28例(22%)，其中2例死于肝腎綜合征及肝衰竭。一年復(fù)發(fā)率30%。

3 討論

SBP的主要發(fā)病機(jī)制是:①肝硬化患者常出現(xiàn)“短路循環(huán)”，數(shù)目已減少的Kuffer細(xì)胞與肝竇內(nèi)皮細(xì)胞不能發(fā)揮其固有的作用，吞噬和濾菌功能降低，細(xì)菌得以從腸道經(jīng)門靜脈進(jìn)入體循環(huán);腹水調(diào)理活性降低易發(fā)生腹腔感染;②肝硬化患者往往伴有門脈高壓致腸壁血流緩慢，腸黏膜缺血缺氧影響腸道屏障功能;腸道微生態(tài)失衡現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，需氧G-菌增多;③細(xì)菌易位:即正常存在于腸道的細(xì)菌穿過(guò)腸黏膜感染腸系膜淋巴結(jié)，繼而通過(guò)腸淋巴循環(huán)進(jìn)入血液;④誘發(fā)因素:低蛋白血癥、腸道及泌尿道感染、上消化道出血、不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗生素造成菌群失調(diào)等均可誘發(fā)本病。

肝硬化合并SBP常迅速加重肝損害，誘發(fā)HRS，肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)立足于早診早治。利用抗生素治療，應(yīng)選擇對(duì)腸道革蘭陰性菌有效，腹水濃度高，腎毒性小的廣譜抗生素，以頭孢噻肟等第三代頭孢菌素為首選，可聯(lián)合半合成廣譜青霉素與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合藥物如舒他西林，替門汀等和(或)喹諾酮類藥物，靜脈抗生素給藥，要足量，足療程。一般于48 h復(fù)查腹水常規(guī)，如PMN減少一半以上可認(rèn)為抗生素有效，繼續(xù)至腹水白細(xì)胞恢復(fù)正常數(shù)天后停藥［1］。

第三代頭孢雖是首選的抗生素，80%以上患者可獲得治愈。但研究顯示，近年來(lái)，由于廣泛大量運(yùn)用第三代頭孢菌素以及超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌菌株的出現(xiàn)，第三代頭孢菌素對(duì)其耐藥性逐年增加。由耐藥菌株感染者可用哌拉西林-他唑巴坦或亞胺培南，盡管炎癥可得到控制，但SBP能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥如腎功能受損，上消化道出血和肝功能惡化，導(dǎo)致病死率增加。因?yàn)闈撛诘母尾〉膰?yán)重性和感染的高復(fù)發(fā)率，肝硬化患者在SBP治愈低，長(zhǎng)期預(yù)后仍然不好［3］。而部分患者反復(fù)濫用抗生素，使致病菌株產(chǎn)生耐藥，或使感染不能有效控制，而導(dǎo)致病情加重或死亡。因此合理應(yīng)用抗生素，有效預(yù)防和積極治療感染對(duì)于提高療效，降低死亡率有重要意義。

總之，SBP是肝硬化腹水常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)不典型，致病菌以G-菌多見。早期診斷、及時(shí)足量應(yīng)用抗生素是改善肝硬化合并SBP患者預(yù)后、降低病死率的主要因素。預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低SBP的發(fā)生率。但其最終預(yù)后在很大程度上取決于肝病的嚴(yán)重程度。

［1］鐘南山.肝硬化·內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008:449-456.

［2］劉先奎.肝硬化(失代償期)合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎23例臨床分析.中外健康文摘，2009(35):179.

［3］趙寧，李智偉.肝硬化合并感染及抗菌藥物治療的現(xiàn)狀研究.實(shí)用藥物與臨床，2008，5(11):266-269.