王文麗 宮璀璀 王廣蘭 劉愛玲 孟明利 陳湘林

中國(guó)人民解放軍第153中心醫(yī)院（河南 鄭州 450042）

1 病例資料

患者，男，23歲，某軍校學(xué)員。于2008年6月 10日參加五公里越野訓(xùn)練時(shí)昏倒，20分鐘后清醒，伴體溫升高至39℃，經(jīng)治療體溫恢復(fù)正常。次日開始出現(xiàn)咖啡色尿且量少，乏力，納差。在校醫(yī)院經(jīng)對(duì)癥治療效果不明顯。6月15日晚出現(xiàn)惡心、嘔吐，肢體抽搐，意識(shí)不清，伴牙關(guān)緊閉。急診入我院。

入院查體：心率72次/分，血壓 150/110mmHg，神志清，精神差，自動(dòng)體位，全身皮膚無出血點(diǎn)，全身水腫，雙下肢重度指凹性水腫。B超提示：雙腎彌漫性損傷伴體積增大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白119g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，中性粒細(xì)胞 0.83，淋巴細(xì)胞0.14，尿蛋白（+++），尿潛血（++），尿素 40.0mmol/L，肌酐 1385.5μmol/L，CO213.0 mmol/L，鉀 6.11mmol/L，鈉 124.0mmol/L，氯 87.6mmol/L，糖7.29mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）352U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)134 U/L，總膽紅素7.6μmol/L，直接膽紅素 2.4μmol/L，乳酸脫氫酶 273U/L、肌酸激酶（CK）1207U/L、肌酸激酶同功酶（CK-MB）28U/L。入院后病人陣發(fā)性抽搐，每次持續(xù)約5～10min。臨床診斷：急性腎功能衰竭（橫紋肌溶解）；腦水腫。給予血液透析，抗感染，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保肝，促進(jìn)腎小管再生，營(yíng)養(yǎng)飲食等綜合治療。住院73天，臨床癥狀消失，尿量正常，實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定。病人要求出院。2周后門診復(fù)查：尿素 3.93mmol/L，肌酐 70.3μmol/L，總膽紅素 20.1μmol/L，直接膽紅素 4.1μmol/L，CK 310.7U/L，CK-MB 16.1U/L，AST 38U/L，ALT 41U/L。

2 討論

五公里越野是部隊(duì)軍事訓(xùn)練科目之一，因劇烈運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)血尿和蛋白尿的病例在臨床上多有報(bào)道，嚴(yán)重的可繼發(fā)橫紋肌溶解癥，甚至發(fā)生急性腎功能衰竭。本例患者運(yùn)動(dòng)前身體健康，訓(xùn)練時(shí)昏倒20分鐘后清醒，體溫升高。7天后出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐、惡心、嘔吐、小便色深量少，發(fā)生急性腎功能衰竭（ARF），其發(fā)病應(yīng)與劇烈運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

劇烈運(yùn)動(dòng)引起 ARF，發(fā)病原因不明［1］。（1）高溫脫水。本病例發(fā)生在6月，氣溫較高。有報(bào)道提出高溫訓(xùn)練導(dǎo)致大量出汗，脫水，運(yùn)動(dòng)時(shí)全身血液分布不均，導(dǎo)致有效血容量下降和腎臟缺血［2］，引起腎小球?yàn)V過率極度降低。（2）運(yùn)動(dòng)使腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍［3］。RAAS在調(diào)節(jié)血壓和水、電解質(zhì)平衡中起重要作用，可引起腎小球動(dòng)脈收縮、破壞濾過屏障，降低腎小球?yàn)V過率，使腎血流量下降，影響鹽的重吸收。（3）橫紋肌溶解（RM）。劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肌纖維部分壞死致RM。肌肉損傷后釋放肌紅蛋白、血清酶類增高、炎癥滲出物增多可造成腎小管腔阻塞，使原尿下流受阻。管腔積尿腫脹又會(huì)增加腎內(nèi)壓力，使腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步下降，出現(xiàn)肌紅蛋白尿［4］。該病人訓(xùn)練后次日尿液呈咖啡色，血清CK及其同工酶升高，亦是橫紋肌溶解的主要特征之一。CK和CK-MB升高程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，升高幅度越大提示疾病越嚴(yán)重。（4）腎缺血再灌注自由基損傷。劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體血液分布不均，腎血流量急劇下降，造成腎缺血。過度刺激和個(gè)體差異使機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)停止，腎血供應(yīng)恢復(fù)正常形成缺血后的“再灌注”。組織缺血（氧）再灌流（注）（氧合）損傷與一些疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［5］。腎臟比其他器官更容易發(fā)生缺血再灌注引起的氧自由基損傷［6］。有研究報(bào)道，戰(zhàn)士五公里越野訓(xùn)練后尿蛋白含量上升，陽性率升高，MDA水平升高，表明運(yùn)動(dòng)后尿蛋白增加可能部分是氧自由基損傷的結(jié)果［7］。膽紅素是體內(nèi)重要的脂溶性抗氧化劑，對(duì)超氧化物歧化酶（SOD）下降有保護(hù)作用，對(duì)急性運(yùn)動(dòng)所致的自由基生成有明顯的清除作用。本例患者入院時(shí)總膽紅素7.6μmol/L，直接膽紅素2.4μmol/L，出院后復(fù)查總膽紅素 20.1μmol/L，直接膽紅素 4.1μmol/L，提示劇烈運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生大量自由基，膽紅素作為抗氧化劑被消耗，含量降低。（5）高血鉀主要是由于腎臟排泄功能障礙及大量鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外所致。低血鈉癥是急性腎衰竭的常見表現(xiàn)，主要為稀釋性低鈉血癥，體內(nèi)總鈉正常，因水分過多或鈉分布異常所致。本病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，提示可能造成肝細(xì)胞損傷。

劇烈運(yùn)動(dòng)應(yīng)警惕發(fā)生腎損傷，當(dāng)出現(xiàn)泡沫尿、血色尿、咖啡色尿等尿液顏色改變及少尿、無尿，肌肉劇烈疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)行尿液檢查及相關(guān)治療［8］。劇烈運(yùn)動(dòng)引起ARF，如能診斷及時(shí)、治療得當(dāng)，一般都可痊愈。若在進(jìn)行對(duì)癥治療的過程中給予稍大劑量的抗氧化劑，可能會(huì)加快病情的康復(fù)。

［1］陳洪，周春華.高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練致急性腎損傷及動(dòng)物模型的研究. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2007，32（12）：1304-1305.

［2］吳廣利，王麗暉，張軍霞.5公里越野跑致腎損傷34例.人民軍醫(yī)，2004，47（9）：515-516.

［3］陳洪，周春華.高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練致腎損傷的研究進(jìn)展.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（5）：384-385.

［4］叢玉隆，王傳新，王謙，等.檢驗(yàn)與臨床診斷腎病分冊(cè).第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.230-231.

［5］陳瑗，周枚.自由基醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與病理生理.第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.28-32.

［6］常波，衣雪潔，張玉玲.運(yùn)動(dòng)時(shí)腎臟自由基代謝與腎功能異常. 四川體育科學(xué)，1997，80（3）13-16.

［7］王文麗，劉志，何培霞，等.戰(zhàn)士5公里越野訓(xùn)練氧自由基代謝及抗氧化劑的保護(hù)性作用.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，25（11）：1383-1384.

［8］李猛，周春華.劇烈運(yùn)動(dòng)引起的腎損傷.北京醫(yī)學(xué)，2008，30（10）：616-618.