朱麗華 高曉嶙

1北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)系（北京 100084） 2國家體育總局體育科學(xué)研究所

體育運(yùn)動(dòng)中，通常膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)傷病防治重點(diǎn)多集中在前交叉韌帶（ACL）、側(cè)副韌帶和半月板損傷。而后交叉韌帶（PCL）損傷較少，約占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的 20%［1］。然而，在對(duì)國家跆拳道隊(duì)的醫(yī)務(wù)監(jiān)督中，我們發(fā)現(xiàn)在1998年至2004年集訓(xùn)中，就發(fā)生了6例跆拳道運(yùn)動(dòng)員PCL斷裂。本文分析了6名優(yōu)秀跆拳道運(yùn)動(dòng)員PCL斷裂臨床表現(xiàn)和保守康復(fù)治療措施，探討其發(fā)生機(jī)制及傷病發(fā)生規(guī)律和特點(diǎn)，以提高我國跆拳道運(yùn)動(dòng)的醫(yī)務(wù)監(jiān)督水平，減少運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 基本情況

6例PCL斷裂患者均為1998年至2004年在國家跆拳道隊(duì)集訓(xùn)的優(yōu)秀跆拳道運(yùn)動(dòng)員，其中男4例，女2例；國際健將 2例，健將 4例。年齡18～23歲，身高 164～192cm，體重54～100kg，專項(xiàng)訓(xùn)練年限4～7年。6例均為右膝關(guān)節(jié)PCL斷裂，其中4例為單純PCL斷裂，2例為聯(lián)合損傷。

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷

6例PCL斷裂者均為急性損傷，其中3例在專項(xiàng)訓(xùn)練中受傷，3例為比賽致傷。受傷原因多為膝關(guān)節(jié)碰到對(duì)方胯上或是對(duì)方小腿踢到脛骨上所致。受傷后即感到劇烈疼痛，膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)能力嚴(yán)重下降。檢查：后抽屜試驗(yàn)（+），重力實(shí)驗(yàn)（+），傷后膝關(guān)節(jié)均有不同程度的腫脹、關(guān)節(jié)積液，MRI診斷為PCL斷裂，其中2例合并有不同程度半月板損傷。后期隨訪發(fā)現(xiàn)6例運(yùn)動(dòng)員繼發(fā)軟骨損傷等膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損害。

1.3 治療與療效

因訓(xùn)練、比賽等原因，運(yùn)動(dòng)員PCL斷裂后多數(shù)采取保守治療。急性期采用冰敷、加壓包扎固定、外敷新傷藥。1周后傷肢關(guān)節(jié)開始活動(dòng)，并進(jìn)行理療、中藥熏和按摩。超短波治療：每次15min，每日1次，10次為1療程。1療程后改為TDP+電針治療：每次30min，每日1次。伸筋草、紅花、海桐皮、當(dāng)歸、乳香、沒要、丹參、防風(fēng)等用水煎熬，放在特制的熏床熏傷膝40min，每日1次，10次為1療程。手法按摩重點(diǎn)放在傷膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉群，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)恢復(fù)。

在開始正式訓(xùn)練之前，康復(fù)性體能訓(xùn)練是十分必要的，因?yàn)檫@是由康復(fù)轉(zhuǎn)向?qū)ｍ?xiàng)體能與技術(shù)訓(xùn)練的過渡階段。如果跳過這個(gè)階段，就會(huì)增加膝關(guān)節(jié)再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)。跆拳道運(yùn)動(dòng)員PCL損傷一般保守治療1周后或術(shù)后2～4周即開始安排康復(fù)性體能訓(xùn)練。訓(xùn)練堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，逐步加強(qiáng)傷肢肌力和本體感覺，在后期與運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)技術(shù)動(dòng)作相結(jié)合制定符合項(xiàng)目特點(diǎn)的康復(fù)體能訓(xùn)練計(jì)劃與方法，從而實(shí)現(xiàn)由康復(fù)到訓(xùn)練的平穩(wěn)過渡。膝關(guān)節(jié)PCL韌帶斷裂后，由于出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，股四頭肌萎縮（股內(nèi)肌萎縮最明顯），應(yīng)盡早加強(qiáng)股四頭肌力量練習(xí)。

訓(xùn)練方法主要由主動(dòng)和被動(dòng)交替練習(xí)組成，其中包括閉鏈訓(xùn)練、開鏈訓(xùn)練、上下臺(tái)階以及器械與自由重量練習(xí)。閉鏈訓(xùn)練：屈膝或非疼位屈膝，屈膝角度可在0～60°之間，時(shí)間由3分鐘逐漸增至20分鐘。開鏈訓(xùn)練；坐于床邊，雙小腿自然下垂，傷膝在伸直狀態(tài)下做0～70°的向心運(yùn)動(dòng)和離心運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)訓(xùn)練：使用“力王”肌力儀（北京太陽計(jì)算機(jī)公司），選取中號(hào)（8cm×5cm）極板，主電極置于髕骨上端、股四頭肌止點(diǎn)部，輔極置于股四頭肌中部和股四頭肌的近心端，治療強(qiáng)度為耐受限，以引起適度肌肉收縮為宜，用程序處方 1或2，刺激時(shí)間為30分鐘，每周3次。通過被動(dòng)電刺激神經(jīng)肌肉，使肌肉產(chǎn)生收縮和松弛運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肌力恢復(fù)，使肌肉神經(jīng)支配得到改善，一方面可以保持肌肉的力量訓(xùn)練水平，另一方面可以加速康復(fù)治療的進(jìn)程，縮短恢復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間，增加股四頭肌的力量。

除了膝關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練外，還需進(jìn)行膝關(guān)節(jié)本體感覺、平衡感和協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練。初期通過單腳閉目站立鍛煉，后期逐步過渡到結(jié)合專項(xiàng)特點(diǎn)平衡盤練習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和平衡能力。每周練習(xí)4次，訓(xùn)練方法包括：（1）走平衡球，6～10個(gè)平衡球排成一條直線，從一端走到另一端，5次1組，練習(xí)2～3組；（2）在平衡球上進(jìn)行前踢、側(cè)踢等基本技術(shù)練習(xí)，3～10分鐘/次，做2～3次；（3）用彈力帶施加阻力，在平衡球上進(jìn)行前踢、側(cè)踢等基本技術(shù)練習(xí)訓(xùn)練量與強(qiáng)度根據(jù)運(yùn)動(dòng)員狀態(tài)適時(shí)調(diào)整。

經(jīng)過系統(tǒng)的治療和康復(fù)訓(xùn)練，6例PCL斷裂運(yùn)動(dòng)員傷肢運(yùn)動(dòng)能力逐步恢復(fù)，無明顯股四頭肌萎縮。運(yùn)動(dòng)量大時(shí)常有關(guān)節(jié)積液，對(duì)訓(xùn)練比賽有一定影響，后期隨訪發(fā)現(xiàn)有不同程度的軟骨損傷。6例患者總的療效為優(yōu)1例、良4例、中1例（療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：腫脹疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 >120°、伸直 0°；良：腫脹疼痛基本消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90～120°，伸膝受限<10°；中：腫脹疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 30～90°，伸膝受限 >10°；差：關(guān)節(jié)腫脹疼痛及功能無明顯改善）。在其后的比賽中，1人獲奧運(yùn)會(huì)冠軍，1人獲世界錦標(biāo)賽第5，3人獲全國錦標(biāo)賽冠軍。

2 討論

PCL是膝關(guān)節(jié)最重要的韌帶之一，它起于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，止于脛骨平臺(tái)后面的凹處，其中部最窄，呈扇形向兩邊延伸，上部比下部更寬。PCL平均長度38mm，平均寬度13mm［2］，其主要功能是防止膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的脛骨后移［3］。PCL常見損傷機(jī)制有以下三種［4］：（1）過度屈曲：患者屈膝位跌倒，暴力直接作用到脛骨上部，致脛骨向后半脫位PCL張力增加超過其彈性限制極限時(shí)發(fā)生纖維斷裂或破裂。（2）脛前創(chuàng)傷：膝屈曲位，后向暴力作用到脛前區(qū)，導(dǎo)致PCL在脛骨平臺(tái)水平破裂或脛骨附著點(diǎn)處撕脫。較大暴力可導(dǎo)致半月板股骨韌帶損傷。（3）膝過伸：膝過伸可導(dǎo)致PCL和后關(guān)節(jié)囊破裂，嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)半脫位和神經(jīng)血管損傷。

跆拳道運(yùn)動(dòng)在有一定彈性的專用墊子上進(jìn)行，屈膝位跌倒，脛骨受到暴力的可能性小，故過度屈曲損傷很少。跆拳道作為激烈的高強(qiáng)度對(duì)抗項(xiàng)目，技術(shù)動(dòng)作是腰部發(fā)力傳至大腿帶小腿，最后由足背鞭狀擊打?qū)Ψ接行Р课欢梅?，要求擊打有力。在用力踢擊時(shí)，膝關(guān)節(jié)由屈膝到伸直，如果在此過程中小腿受到來自前方過于強(qiáng)大的暴力（如踢中對(duì)方胯部、或?qū)μ撸?，就?huì)有可能導(dǎo)致“脛前創(chuàng)傷”型PCL損傷，甚至合并半月板和韌帶受傷。此外，大量空踢和提腳靶練習(xí)時(shí)，由于小腿受到的阻力小，膝關(guān)節(jié)承受過伸壓力，PCL受超負(fù)荷拉力，造成慢性勞損，易成為PCL斷裂的潛在誘因。

對(duì)于PCL附著部撕脫骨折和伴有其他主要結(jié)構(gòu)的損傷，早期手術(shù)可獲得良好療效。對(duì)單純PCL損傷的治療還有爭議，有學(xué)者主張采用非手術(shù)治療單純PCL損傷。本組6名PCL斷裂運(yùn)動(dòng)員經(jīng)過系統(tǒng)的治療和康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)能力逐步恢復(fù)并提高，還取得了好成績?？梢?，只要治療和康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，PCL斷裂的跆拳道運(yùn)動(dòng)員可以繼續(xù)其運(yùn)動(dòng)生涯。但我們也觀察到，保守治療雖然通過股四頭肌和腘繩肌肌力練習(xí)增強(qiáng)了運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但還是發(fā)生了繼發(fā)的膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期損傷，這對(duì)運(yùn)動(dòng)員正常訓(xùn)練比賽造成了一定影響。PCL是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，雖然損傷后加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練可以補(bǔ)償部分穩(wěn)定作用，但很難完全代替PCL的重要作用，仍然存在膝關(guān)節(jié)各間室載荷傳導(dǎo)紊亂，最終導(dǎo)致股四頭肌萎縮及關(guān)節(jié)其他部位損傷等遠(yuǎn)期并發(fā)癥及疼痛的發(fā)生［5］。因此，若從保護(hù)運(yùn)動(dòng)員健康、維持競技水平、延長運(yùn)動(dòng)壽命看，我們認(rèn)為PCL斷裂的跆拳道運(yùn)動(dòng)員應(yīng)綜合考慮各方面因素，符合手術(shù)指征者應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)，盡早手術(shù)修復(fù)，以避免膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 小結(jié)與建議

跆拳道運(yùn)動(dòng)較高的PCL損傷風(fēng)險(xiǎn)與其激烈的高強(qiáng)度對(duì)抗特點(diǎn)、特殊技術(shù)要求和膝關(guān)節(jié)過度使用有關(guān)，主要損傷機(jī)制是脛前創(chuàng)傷和膝過伸。PCL斷裂跆拳道運(yùn)動(dòng)員經(jīng)過系統(tǒng)治療和康復(fù)訓(xùn)練，可以繼續(xù)其運(yùn)動(dòng)生涯，保守治療最終可能會(huì)繼發(fā)遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)損傷，影響后期訓(xùn)練比賽。PCL斷裂跆拳道運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該綜合考慮訓(xùn)練、比賽等各方面因素，抓緊時(shí)機(jī)，盡早行手術(shù)修復(fù)，以避免膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

建議科學(xué)安排運(yùn)動(dòng)量，遵守訓(xùn)練原則，盡量避免大量空踢等可能導(dǎo)致PCL承受過量負(fù)荷的訓(xùn)練，加強(qiáng)下肢力量與本體感覺練習(xí)，注重大腿前后肌群力量比例，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。建議堅(jiān)持正確使用各種膝、踝關(guān)節(jié)護(hù)具和支持帶，緩解運(yùn)動(dòng)中PCL受到的暴力沖擊。

［1］王廣志，張立群，Nuber GW，等.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷及重建后肌肉力量變化的研究.中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2000，19（4）：389.

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［3］Amis AA，Bull AM，Gupte CM，et al.Biomechanics of the PCL and related structures：posterolateral，posteromedial and meniscofemoral ligaments.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2003，11（5）：271-281.

［4］呂厚山主譯.膝關(guān)節(jié)外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.45.

［5］HarnerCD，VogrlnTM，HoherJ，etal.Biomechanical analysis of a posterior cruciate ligamentreconstruction:deficiency of the postero-lateral structures as a cause of graft failure.Am J Sports Med，2000，28（1）：32-39.