陸 葉

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床急診科常見的一種急癥。發(fā)病急，發(fā)展快，如不及時(shí)搶救，往往會(huì)因呼吸中樞抑制和周圍循環(huán)衰竭死亡。因而，根據(jù)患者的中毒癥狀和體征，迅速做出病情判斷，及早徹底清除毒物、積極治療、嚴(yán)密觀察、對癥護(hù)理，對本病的預(yù)后非常重要?，F(xiàn)將復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院急診科2009年共收治的23例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 臨床資料

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院急診科從2009年1月至12月共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者23例，其中男8例，女15例，年齡15-63歲，平均36.5歲。其中，口服中毒19例，皮膚吸收中毒4例，2例因呼吸衰竭死亡。

2 臨床表現(xiàn)及分級標(biāo)準(zhǔn)

①輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力等癥狀，瞳孔可縮小，血膽堿酯酶活力在50%～70%。②中度中毒：除上述癥狀外，還有肌顫、瞳孔縮小明顯，輕度呼吸困難、大汗、流涎、腹痛、步履蹣跚、意識清楚或模糊，血膽堿酯酶活力在30%～50%。③重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔小如針尖，并出現(xiàn)呼吸困難、肺水腫、紫紺、呼吸麻痹、大小便失禁、昏迷、驚厥、腦水腫等，血膽堿酯酶活力在30%以下[1]。

3 急救護(hù)理

3.1 清除毒物

盡快使患者脫離中毒環(huán)境，除去污染的衣物，迅速用大量清水洗凈被污染的皮膚、毛發(fā)和指甲縫內(nèi)的毒物（不要用熱水，以免血管擴(kuò)張，增加毒物吸收）。口服中毒者應(yīng)盡早、徹底洗胃，常用洗胃液有溫開水、生理鹽水、碳酸氫鈉（敵百蟲中毒禁用）、高錳酸鉀（樂果、1605、1059中毒禁用）等。

3.2 保持呼吸道通暢

及時(shí)清除呼吸道分泌物，痰多時(shí)及時(shí)給予吸痰。必要時(shí)氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣，保證供氧。

3.3 迅速建立靜脈通路

及時(shí)應(yīng)用各類急救藥物，如解毒劑、利尿、脫水藥物，糾正水、電解質(zhì)紊亂，并根據(jù)病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速。

3.4 拮抗解毒

3.4.1 阿托品的應(yīng)用

阿托品為抗膽堿藥，可迅速緩解有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的毒蕈堿樣癥狀，及時(shí)、足量、準(zhǔn)確應(yīng)用阿托品是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒成敗的關(guān)鍵因素之一[1]。

3.4.2 膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用

臨床常用的有解磷定和氯磷定。主要是恢復(fù)酶的活性，解除煙堿樣癥狀。實(shí)踐證明，膽堿酯酶復(fù)能劑越早使用效果越好。在洗胃的同時(shí)，即應(yīng)給予靜脈滴注，可有效地避免膽堿酯酶的老化。

3.5 病情觀察

有機(jī)磷中毒患者病情危重，變化快，應(yīng)該密切觀察病情，每5～15min測一次血壓、體溫、脈搏、呼吸，觀察瞳孔及神志變化，記錄24h出入量。特別是易發(fā)生中間型綜合征的重度中毒患者，應(yīng)注意患者肌力的情況，備好氣管插管的用品及呼吸機(jī)，一旦出現(xiàn)呼吸肌無力，立即插管，間斷或持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣[2]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)積極搶救癥狀明顯好轉(zhuǎn)，病情控制后再次反復(fù)惡化。病情中如有瞳孔由大變小、呼吸道分泌物增多、躁動(dòng)轉(zhuǎn)為安靜嗜睡、皮膚出汗多等反跳先兆癥狀，要格外引起重視，反跳往往造成患者的死亡，搶救過程中，給予積極有效的處理。

3.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。氣管插管或氣管切開患者，做好氣管插管、切開后的護(hù)理。及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)吸痰管要達(dá)到插管頭部，并旋轉(zhuǎn)吸出，以防痰液阻塞氣管。做好口腔護(hù)理，因治療中患者使用阿托品后出現(xiàn)口干，唾液分泌減少等癥狀，應(yīng)每日口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔濕潤，避免發(fā)生并發(fā)癥。保持皮膚清潔干燥，經(jīng)常翻身、按摩，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。留置導(dǎo)尿者保持會(huì)陰部清潔，每日進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理2次。由于阿托品注射次數(shù)頻繁，要嚴(yán)格無菌操作，經(jīng)常更換注射部位，預(yù)防感染。對煩躁不安者，應(yīng)防止墜床，適當(dāng)給予約束帶或加床檔保護(hù)。在各項(xiàng)操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.7 健康教育

普及預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識。在生產(chǎn)中嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，在施藥時(shí)穿戴好個(gè)人防護(hù)用品，工作結(jié)束及時(shí)更換污染衣物，徹底清洗皮膚。對于服毒自殺者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，并要求其家屬共同努力，使患者早日走出陰影，重拾生活的信心。

4 討 論

4.1 絕大多數(shù)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者均為口服中毒，所以盡早、徹底洗胃是搶救成功的關(guān)鍵。洗胃液溫度為25～38℃，清醒患者取半臥位，重者取左側(cè)臥位，從鼻腔或口腔插入胃管，插入長度為45～55cm為宜（約前額發(fā)際至劍突水平）。插入時(shí)患者如有呼吸困難、嗆咳、發(fā)紺，提示誤入氣管，立即拔出重新插入。插入后回抽出胃內(nèi)容物，證實(shí)胃管確在胃內(nèi)，進(jìn)行洗胃。洗胃過程中要觀察洗出液的性質(zhì)、顏色、量、氣味，患者的病情變化，并做好記錄。一般洗胃量為3000～20000mL，反復(fù)灌洗，直至洗出液無色無味為止?；杳曰颊呦次笗r(shí)要注意氣道通暢，防止誤吸。有機(jī)磷農(nóng)藥可經(jīng)小腸、大腸吸收，故洗胃后應(yīng)導(dǎo)瀉、灌腸，使進(jìn)入腸道的毒物盡快排泄，一般在洗胃后用25%硫酸鈉30～60mL或50%硫酸鎂40～50mL從胃管內(nèi)注入。

4.2 在積極洗胃的同時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用阿托品。在用藥過程中，護(hù)士應(yīng)熟練掌握阿托品化及阿托品中毒的區(qū)別。判斷阿托品化的指標(biāo)是：①瞳孔較前散大并不再縮??；②顏面潮紅，皮膚干燥；③腺體分泌減少，口干；④肺部濕 音顯著減少或消失；⑤心率加快達(dá)120～140次/min。阿托品中毒主要有下列表現(xiàn)：①瞳孔散大而固定；②嚴(yán)重?zé)┰瓴话?、驚厥、抽搐或昏迷；③高熱而非感染因素引起；④嚴(yán)重的尿潴留；⑤心動(dòng)過速，心率＞120次/min或其他種類的快速性心率失常[3]。在持續(xù)用藥過程中，要密切觀察患者的神志、皮膚黏膜、瞳孔大小、呼吸節(jié)律、幅度、心率、尿量及神經(jīng)反射等體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)阿托品用量不足或過量發(fā)生的阿托品中毒。

4.3 在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中有不少是因?yàn)樯硇脑馐軜O大創(chuàng)傷后，對生活失去信心而服藥自殺者。對于這些患者，在積極治療的同時(shí)，還要防止其再度自殺。護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)的對待患者，對于清醒者應(yīng)多做情感上的交流與溝通，以良好的情緒感染患者，減輕其負(fù)性心理，使其樹立正確的人生觀。要求其家人應(yīng)當(dāng)多鼓勵(lì)患者，尊重患者，關(guān)心患者，讓患者體會(huì)到親人的溫暖，重新?lián)P起生命的風(fēng)帆[2,3]。

5 結(jié) 論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，發(fā)病急、變化多、發(fā)展快，病死率高，搶救應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)，爭分奪秒。護(hù)士應(yīng)熟練掌握疾病的相關(guān)知識，密切觀察患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種細(xì)微的病情變化，熟練配合做好各項(xiàng)護(hù)理工作[4]。及時(shí)了解患者的心理變化，尤其是自殺患者，在藥物治療的同時(shí)，必須進(jìn)行有效的心理護(hù)理，施以身心的整體護(hù)理，方能使患者轉(zhuǎn)危為安。

[1]朱子揚(yáng),龔兆慶.中毒急救手冊[S].上海:上海科學(xué)出版社,2007.

[2]曾艷,曾妮莉,朱濤.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(16):2913.

[3]馬明洲,張錚.微量注射泵持續(xù)靜脈推注阿托品在搶救有機(jī)磷中毒的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,23(7):758.

[4]李英霞.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的急救護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,11(4):211-212.