王志琴

亞低溫治療是應(yīng)用冬眠藥物和物理降溫方法，使患者體溫處于一種可控制的低溫狀態(tài)以達(dá)到治療的目的[1]。目前，國(guó)內(nèi)外臨床亞低溫治療方法已比較規(guī)范。降溫的方法主要包括全身降溫和局部降溫。頭部局部降溫通常難以使腦溫降至亞低溫水平，而全身降溫方法比較可靠?；颊咛稍诮禍靥荷?，通過(guò)體表散熱，使中心體溫降至所需溫度，通常為32～35℃[2]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院自2009年3月至2010年3月對(duì)43例重度顱腦外傷高熱患者使用降溫毯配合冬眠藥物治療，通過(guò)積極有效地護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)將降溫毯在亞低溫治療中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例重度顱腦損傷伴高熱患者，其中男性33例，女性10例，年齡19～82歲，平均年齡46歲，體溫波動(dòng)在39.1～40℃，患者均建立了人工氣道，均處于昏迷狀態(tài)，經(jīng)實(shí)施降溫毯配合亞低溫治療后，39例患者體溫降至正常范圍，病情穩(wěn)定，4例患者體溫?zé)o明顯下降，多器官功能衰竭而死亡。

1.2 降溫毯的使用方法

我們使用的是美國(guó)CSZ公司的BLANKETROLⅡ型醫(yī)用降溫毯。在使用時(shí)，將降溫毯平鋪于患者的軀干部，在毯面與患者之間墊上床單，再連接好進(jìn)出水管道，將溫度傳感器一端插入主機(jī)，另一端插入患者肛門6～10cm，根據(jù)患者體溫、年齡設(shè)定毯面溫度，按手動(dòng)開(kāi)關(guān)，主機(jī)開(kāi)始工作。

1.3 亞低溫治療的方法

用氯丙嗪100mg、異丙嗪50mg加生理鹽水稀釋到50mL，用微量注射泵先以5mL/h的速度從靜脈泵入，待患者逐漸進(jìn)入冬眠狀態(tài)，對(duì)外界的刺激反應(yīng)明顯減弱，瞳孔縮小，光反射遲鈍，呼吸平穩(wěn)，深反射減弱或消失后，用降溫毯對(duì)患者進(jìn)行物理降溫，把患者的肛溫控制在34～35℃，同時(shí)冬眠合劑的泵入速度改為0.5～2mL/h持續(xù)靜脈維持，達(dá)到治療目的。

2 護(hù)理措施

2.1 檢測(cè)儀器性能

每次使用降溫毯前，應(yīng)檢查毯子正反兩面有無(wú)破損，各管道連接是否正確通暢，主機(jī)水位是否在規(guī)定范圍內(nèi)。接通電源開(kāi)啟主機(jī)，進(jìn)行儀器自檢，在確認(rèn)儀器性能良好時(shí)方可使用。在使用過(guò)程中加強(qiáng)儀器性能的檢查，保證指示屏幕正確顯示，正確處理各種警報(bào)，安全有效的實(shí)施治療措施。在亞低溫治療中，使用降溫毯降溫應(yīng)在患者進(jìn)入冬眠狀態(tài)，各種反應(yīng)減弱或消失后開(kāi)始使用，否則在降溫過(guò)程中易出現(xiàn)寒顫反應(yīng)，引起機(jī)體代謝增加，影響治療效果。

2.2 嚴(yán)密觀察生命體征變化

2.2.1 體溫監(jiān)測(cè)和護(hù)理

體溫監(jiān)測(cè)是亞低溫治療中的一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目。亞低溫治療是否有效，有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關(guān)。一般情況下，應(yīng)保持患者的肛溫在34～35℃。若患者的體溫超過(guò)36℃，表明亞低溫治療的效果較差，予降低毯面溫度，同時(shí)調(diào)整冬眠合劑泵入的速度；若低于33℃，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，應(yīng)適當(dāng)減少冬眠合劑的劑量，必要時(shí)停止降溫毯的使用并對(duì)患者采取加蓋被子的保暖措施。在降溫毯使用過(guò)程中要注意觀察體溫傳感器是否正確測(cè)溫，有無(wú)滑出或脫落。體溫傳感器一般置于患者肛門內(nèi)6～10cm處，用膠布固定于會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)。疑有測(cè)得溫度有偏差時(shí)（儀器測(cè)溫＞35℃），可用體溫表測(cè)溫與儀器測(cè)溫相對(duì)比，根據(jù)結(jié)果可調(diào)整體溫傳感器位置；儀器測(cè)溫接近室溫則可能是傳感器脫落，需重新放置并妥善固定，否則會(huì)影響降溫毯工作。

2.2.2 呼吸監(jiān)測(cè)和護(hù)理

在使用降溫毯的過(guò)程中要配合心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者進(jìn)行心率、呼吸、血氧飽和度的檢測(cè)，定時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥喌蜏刂委煹幕颊哂捎诙吆蟿┑挠绊?，中樞神?jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對(duì)較慢，但節(jié)律整齊。若患者呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸動(dòng)度明顯變小，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過(guò)度，因此應(yīng)立即停用冬眠合劑，必要時(shí)予呼吸中樞興奮劑靜脈滴入或行機(jī)械通氣。氣管切開(kāi)患者應(yīng)定時(shí)及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物并濕化氣道。吸痰時(shí)，手法要輕，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間少于15秒，吸痰前后應(yīng)提高吸氧濃度。同時(shí)予以氨溴索60mg，2～4次/d霧化吸入，翻身拍背每2小時(shí)1次，以達(dá)到促進(jìn)排痰、保持呼吸道通暢的目的。在持續(xù)使用呼吸機(jī)過(guò)程中，及時(shí)傾倒儲(chǔ)水器內(nèi)冷凝水，防止液體反流；每48h更換呼吸機(jī)螺紋管，進(jìn)行消毒，避免肺部感染。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)觀察

亞低溫對(duì)腦組織無(wú)損害，但低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀，復(fù)溫過(guò)快、發(fā)生肌顫易引起顱內(nèi)壓增高。因此，應(yīng)注意顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、血壓等生命體征的變化，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)給予脫水和激素治療。

2.4 皮膚護(hù)理

使用降溫毯時(shí)，降溫毯應(yīng)置于患者軀干部，因背部和臀部皮膚溫度較低，血循環(huán)減慢，容易發(fā)生褥瘡，應(yīng)每1～2h翻身叩背一次，翻身動(dòng)作要輕，防止體位性低血壓[3]，同時(shí)對(duì)受壓皮膚進(jìn)行局部按摩。密切觀察肢體溫度、顏色變化，以了解末梢循環(huán)情況。降溫毯溫度最低可調(diào)制4℃，容易形成冷凝水時(shí)可致床單潮濕；有時(shí)操作不當(dāng)，誤將注射針頭、別針等銳器扎破冰毯均也可使床單潮濕。故要加強(qiáng)巡視，及時(shí)處理，保持床單位干燥平整，無(wú)碎屑，避免褥瘡和凍傷的發(fā)生。

2.5 保持病室的安靜整潔與舒適

亞低溫治療的患者最好置于一個(gè)安靜、空氣流通的單間里，室溫應(yīng)控制在20～25℃，以免因?yàn)槭覝剡^(guò)高而影響患者體溫的下降和穩(wěn)定。同時(shí)應(yīng)定時(shí)使用空氣凈化器進(jìn)行持續(xù)空氣消毒，凈化室內(nèi)空氣，以減少感染發(fā)生率。

2.6 心理護(hù)理和宣教

家屬普遍的認(rèn)為有效的退熱方法莫過(guò)于焐。然而我們反其道而行，讓患者躺在降溫毯上，他們會(huì)覺(jué)得難以接受。因此，在運(yùn)用降溫毯前要向家屬做好解釋工作，講明治療的目的與方法，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，得到他們的理解和配合，使治療順利進(jìn)行。

2.7 其他

亞低溫治療的患者對(duì)外界的刺激反應(yīng)差，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此應(yīng)做好患者的眼睛、口腔、泌尿道等護(hù)理，以防止角膜、口腔、泌尿系統(tǒng)等感染。氯丙嗪易引起便秘，因此應(yīng)注意觀察患者有無(wú)腹脹、便秘出現(xiàn)，定時(shí)予以順時(shí)針按摩下腹部，必要時(shí)進(jìn)行灌腸或使用緩瀉劑。

3 討 論

在臨床上對(duì)于嚴(yán)重顱腦損傷并發(fā)高熱患者，需迅速降低體溫時(shí)或進(jìn)行亞低溫治療時(shí)，除藥物治療外，過(guò)去常用冰袋、酒精擦浴等物理降溫法來(lái)降低體溫，但取得療效不明顯。降溫毯采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制，操作方便，既保證患者治療所需體溫，又大大降低醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，克服了傳統(tǒng)物理降溫所需護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)[4]，有效緩解護(hù)理人力資源不足的狀況。但在使用過(guò)程中，如運(yùn)用不當(dāng)，可引起不良后果，如褥瘡、凍傷等。因此，護(hù)士必須熟練掌握降溫毯的性能結(jié)構(gòu)和使用方法，并在使用中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施，以真正發(fā)揮亞低溫治療的作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

4 小 結(jié)

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院神經(jīng)外科對(duì)43例嚴(yán)重顱腦損傷并發(fā)高熱患者運(yùn)用降溫毯配合亞低溫治療，39例患者降溫效果顯著，僅4例高齡患者降溫效果不明顯，因多器官衰竭而死亡，存活患者無(wú)褥瘡、凍傷等并發(fā)癥發(fā)生。因此對(duì)于這類患者運(yùn)用降溫毯配合亞低溫治療是可行的，在臨床值得實(shí)施。

[1]史倩. 重癥顱腦損傷患者亞低溫治療的護(hù)理[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,30(2):172.

[2]江基堯,朱誠(chéng),羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].2版.上海:上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2004:615.

[3]張偉英. 實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005:240.

[4]黎小梅.降溫毯控制體溫治療高熱病人的護(hù)理[J].護(hù)理與臨床,2005,9(2):153-154.