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        手術(shù)治療延頸交界區(qū)神經(jīng)鞘瘤18例臨床分析

        2010-08-15 00:44:50
        中國民族民間醫(yī)藥 2010年4期
        關鍵詞:交界處鞘瘤交界

        王 彬

        中國人民武裝警察部隊上海市總隊醫(yī)院,上海 201102

        解剖學上將“延頸交界”定義為以第一頸神經(jīng)最上根絲為界,約相當于枕骨大孔水平[1]。神經(jīng)鞘瘤(又稱施旺細胞瘤)是一種少見的良性腫瘤,起源于神經(jīng)鞘細胞,其中約有25%~45%發(fā)生于頭頸部[2],尤其是頸部及延頸交界區(qū),并極易與頸淋巴結(jié)核、頸動脈體瘤和轉(zhuǎn)移癌相混淆。神經(jīng)鞘瘤屬良性病變,手術(shù)切除后有較好的神經(jīng)癥狀改善,但腫瘤多發(fā)、啞鈴狀及與椎動脈的關系,使其手術(shù)治療復雜化。我科2003年1月~2007年12月手術(shù)治療延頸交界處神經(jīng)鞘瘤18例,取得較滿意的效果,現(xiàn)報道如下:

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        本科2003年1月~2007年12月行手術(shù)切除并經(jīng)病理確診的延頸交界處神經(jīng)鞘瘤18例,其中男11例,女7例,年齡19~61歲,平均33歲。病程6個月~11年,平均5.5年。術(shù)前均行B超及CT檢查,其中B超診斷符合率為72.2%,CT診斷符合率為77.8%。

        1.2 臨床表現(xiàn)

        臨床表現(xiàn)主要有:根痛6例,其中4例為后頸部單側(cè)或雙側(cè)疼痛,2例為右上肢放射性疼痛,疼痛晝夜規(guī)律不明顯。運動障礙14例,其中1例表現(xiàn)為四肢肌張力增高,其余表現(xiàn)為肢體肌力減退。5例出現(xiàn)明顯的肌萎縮,其中2例脊膜瘤病人出現(xiàn)同側(cè)胸鎖乳突肌萎縮,1例毛細胞型膠質(zhì)瘤病人出現(xiàn)右側(cè)手骨間肌萎縮,2例神經(jīng)鞘瘤病人出現(xiàn)病側(cè)上、下肢肌肉萎縮。

        1.3 手術(shù)方法

        本組行經(jīng)后正中入路13例,遠外側(cè)入路5例。病人俯臥位或側(cè)俯臥位,后正中入路者皮膚切口為枕外粗隆至C4或C3棘突水平。根據(jù)腫瘤的位置和大小決定枕骨大孔后緣及寰椎后弓骨質(zhì)的咬除程度,對偏向一側(cè)的腫瘤應注意盡量減少對側(cè)椎板骨質(zhì)的咬除。對位于延髓前方或前側(cè)方的腫瘤行遠外側(cè)入路。術(shù)后病人均以頸圍固定3~6個月,其中3例行骨科CCD內(nèi)固定。

        2 結(jié)果

        18例延頸交界處神經(jīng)鞘瘤經(jīng)手術(shù)治療后,全切除14例,次全切除3例,部分切除1例。本組術(shù)后死亡1例,一次性切除神經(jīng)鞘瘤,術(shù)中大量出血,術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫而死亡。此外,出院時無變化2例,好轉(zhuǎn)及痊愈15例。15例術(shù)后隨訪3個月至2年,隨訪率73.3%,均無復發(fā),2例手術(shù)后出現(xiàn)聲嘶,經(jīng)治療3個月后完全恢復。

        3 討論

        神經(jīng)鞘瘤(neurilemmoma)是一種起源于神經(jīng)鞘膜施旺細胞的良性腫瘤,又稱施旺細胞瘤。病理分類根據(jù)瘤細胞的排列結(jié)構(gòu)方式分為兩型:(1)Antoni A型(致密型);(2)Antoni B型(疏松型)。上述兩型常在同一腫瘤中同時存在,相互延續(xù),交接處常較突然,一般來說,瘤體較小的以Antoni A型為主。一般來說,神經(jīng)鞘瘤具有如下特點:生長緩慢,發(fā)生于軟組織者多表現(xiàn)為單個圓形或卵圓形腫物,偶有分葉狀,邊界清楚,質(zhì)地硬韌。腫瘤長大發(fā)生黏液性變,則柔軟似囊腫。偶有多發(fā)腫塊型,多發(fā)的神經(jīng)鞘瘤既可排列成串珠狀,又可分別位于不同的解剖部位,腫塊可沿神經(jīng)干左右活動,上下活動差。神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生在任何年齡,常見于20~50歲,無性別差異,多見于頭頸部,尤其是頸部,據(jù)報道延頸交界區(qū)神經(jīng)鞘瘤占脊髓神經(jīng)鞘瘤的5%,占頸部脊髓神經(jīng)鞘瘤的18%。延頸交界區(qū)神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)風險較其他節(jié)段椎管神經(jīng)鞘瘤更大,尤其位于脊髓前方者,如果牽拉過度或影響脊髓的主要供血動脈,術(shù)后可出現(xiàn)呼吸困難和心血管功能障礙,導致預后不良。

        目前,手術(shù)治療是神經(jīng)鞘瘤的首選方法,手術(shù)原則是盡可能保留神經(jīng)干,完整剝離腫瘤。手術(shù)進路應根據(jù)腫瘤所在部位,侵犯范圍、病理類型選擇術(shù)式。后正中入路是椎管內(nèi)腫瘤最常用的手術(shù)入路,能夠切除髓內(nèi)以及脊髓后方、側(cè)方和前外側(cè)的腫瘤[3]。但對于延頸交界處神經(jīng)鞘瘤,手術(shù)方式可選擇后正中入路、遠外側(cè)入路和前方入路。前方入路用于切除脊髓前方的腫瘤,由于視野小、位置深,手術(shù)難度大,國內(nèi)尚無用于臨床的文獻報道;遠外側(cè)入路的難度在于對硬膜外椎動脈和硬膜內(nèi)小腦后下動脈分支的保護,切開硬脊膜后常遇到C1、C2神經(jīng),術(shù)中應盡量保護,如果腫瘤向小腦延髓池外側(cè)生長,術(shù)中應注意對后組腦神經(jīng)的保護,以免術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞,吞咽困難,及頸部肌肉萎縮[4]。根據(jù)分析遠外側(cè)入路可成功切除脊髓前方和前外方腫瘤,不必牽拉或僅輕微牽拉脊髓,術(shù)后反應輕。本組臨床研究分析,13例行經(jīng)后正中入路,5例行遠外側(cè)入路,出院時無變化2例,好轉(zhuǎn)及痊愈15例,隨訪3個月至2年,均無復發(fā),從而說明手術(shù)方式是治療延頸交界神經(jīng)鞘瘤一種有效方法。

        [1]朱長庚.神經(jīng)解剖學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:486.

        [2]邵志平.頸部神經(jīng)鞘瘤16例報道[J].重慶醫(yī)學,2007,36(20):2075.

        [3]彭澤峰,楊治權(quán),姜維喜,等.延頸交界處腫瘤的臨床特點及手術(shù)治療.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2005,10(9):402-403.

        [4]杜延澤,張建偉,朱華年.頸部神經(jīng)鞘瘤85例臨床分析.西北國防醫(yī)學雜志,2005,26(2):68-69.

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