楊雪蓮 苗 陽 高志霞
山西省長子縣人民醫(yī)院,山西 長子 046600
不穩(wěn)定型心絞痛(UA)是一種介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床綜合征,如不積極治療,極易發(fā)展成急性心肌梗死,現(xiàn)多主張對(duì)該病進(jìn)行抗凝治療[1]。我院近年來對(duì)住院UA患者采用低分子肝素和葛根素注射液聯(lián)合治療,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
依據(jù)1979年WHO關(guān)于缺血性心肌病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn),將2003年6月—2008年6月在我院確診并入院治療的UA患者126例作為研究對(duì)象(初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛及各型自發(fā)性心絞痛均歸屬UA)排除急性心肌梗死,嚴(yán)重高血壓,梗死后心絞痛及有抗凝禁忌征者。將126例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組62例,其中男38例,女24例,病程3天—6年,年齡52歲—84歲,初發(fā)勞力性心絞痛26例,惡化型心絞痛22例,自發(fā)性心絞痛14例;對(duì)照組64例,其中男41例,女23例,病程2天—9年,年齡51—82歲,初發(fā)勞力性心絞痛28例,惡化型心絞痛26例,自發(fā)性心絞痛10例。126例患者均有頻繁心絞痛發(fā)作史,發(fā)作時(shí)紀(jì)錄心電圖均有ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv或原有T波倒置假正?;?/p>
治療組;在冠心病2級(jí)預(yù)防及硝酸類藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上(阿司匹林100mg,口服1次/日;卡托普利12.5—25mg,口服2次/日;倍他樂克6.25—25mg,口服2次/日,辛伐他汀10mg,口服每晚1次;硝酸異山梨酯片10mg,口服2次/日),皮下注射低分子肝素鈣5000 IU,12小時(shí)一次,連用7天,葛根素注射液250ml靜點(diǎn),一日一次,連用10天。對(duì)照組:在冠心病2級(jí)預(yù)防及硝酸酯類藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上(阿司匹林150mg,口服1次/日;卡托普利12.5—25mg,口服2次/日;倍他樂克6.25—25mg,口服2次/日,辛伐他汀20mg,口服每晚1次;硝酸異山梨酯片10mg,口服2次/日)。
兩組常規(guī)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能、心肌酶譜及肌鈣蛋白,并觀察皮膚粘膜及內(nèi)臟出血情況,記錄心絞痛發(fā)作情況,藥物不良反應(yīng),心電圖常規(guī)檢查,1次/日,心絞痛發(fā)作時(shí)立即查心電圖,治療前后對(duì)比靜息心電圖變化。
①顯效:胸悶、胸痛消失,2周內(nèi)未再發(fā)作,ST段恢復(fù)50%以上。T波恢復(fù)。②有效:胸悶、胸痛緩解或消失,2周內(nèi)仍有心絞痛發(fā)作,但頻率減少2/3以上,ST段恢復(fù)50%以上。T波雙向或變淺。③無效:胸悶、胸痛稍緩解或未緩解,仍反復(fù)發(fā)作,ST-T未恢復(fù),或進(jìn)展為心肌梗死,出現(xiàn)心力衰竭。
計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。
治療組顯效16例,有效42例,無效4例,總有效率93.6%;對(duì)照組顯效12例,有效28例,無效16例,總有效率75%,2組比較差異非常顯著。
治療組顯效14例,有效34例,無效14例,總有效率77%;對(duì)照組顯效6例,有效28例,無效30例,總有效率53%,2組比較差異水平非常顯著。
血尿常規(guī)、肝腎功能等治療前后均無明顯改變,2組均無猝死及急性心肌梗死發(fā)生,治療組2例出現(xiàn)注射部位輕度瘀斑,無嚴(yán)重出血現(xiàn)象。
UA是急性冠脈綜合征的一種,發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰伴一過性血栓形成,血管痙攣及心肌需氧量增加,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后形成突向腔內(nèi)的附壁血栓是UA的主要原因[2],近年來,抗血栓治療已成為治療UA和非ST段抬高型心肌梗死的關(guān)鍵措施之一,它可以明顯減少UA和非ST段抬高的急性心肌梗死的病死率、心肌梗死和再發(fā)心肌梗塞的發(fā)生率。冠狀動(dòng)脈造影提示血栓形成征象占50%-80%,血管內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)血栓形成發(fā)生率為80%-90%,且多為非阻塞性白色血栓,據(jù)報(bào)告[3]UA約15%的患者可發(fā)展為急性心肌梗死,目前溶栓治療仍有爭(zhēng)議,而在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上,加用肝素抗凝治療和活血化瘀藥物穩(wěn)定斑塊及血管內(nèi)皮功能治療已成為共識(shí),目的是防止心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。
低分子肝素鈣是普通肝素通過化學(xué)或酶促解聚后制得的分子量較小的一種新一代肝素類抗凝劑,與普通肝素相比:①在藥效學(xué)上,低分子肝素抑制Xa因子作用強(qiáng),而抗Ⅱa因子作用弱,不明顯延長KPTT,受PF4抑制作用小得多;還可作用于附著在血小板表面的因子Xa,且對(duì)纖溶系統(tǒng)有活化作用,故可以取得與普通肝素同樣甚至更高的抗凝效果;因?yàn)榈头肿痈嗡嘏c血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合少,對(duì)血小板抑制作用小,導(dǎo)致血小板減少及增加血管通透性的作用都大大低于普通肝素,所以發(fā)生出血率低。②在藥代動(dòng)力學(xué)方面,低分子肝素與巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血漿蛋白親和力很低,生物利用度高(皮下注射生物利用率達(dá)90%),半衰期長,是普通肝素的2-3倍,有較好的劑量——效應(yīng)預(yù)測(cè)性,臨床應(yīng)用時(shí)不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。由于這些優(yōu)點(diǎn),低分子肝素在治療UAP中越來越受到重視,它可以防止形成新的血栓或斑塊擴(kuò)展,還可以改變血液粘稠度,促使血液流動(dòng),促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成及輕度擴(kuò)血管[4]。
葛根含黃酮類物質(zhì),葛根素注射液是用豆科植物野葛的干燥葛根中提取物制成的,具有活血化淤、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和腦血管功能,通過改善冠脈循環(huán),達(dá)到降低心肌耗氧量,降低血粘度作用,可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞,促進(jìn)其釋放內(nèi)源性NO,有可能調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能。此外,應(yīng)用葛根素既能減慢心率及降低血壓,可不存在硝酸酯類的耐藥問題。故近年來國人有人開始探討葛根素治療不穩(wěn)定心絞痛療效與適應(yīng)癥[5]。
本組62例UAP患者采用低分子肝素鈣皮下注射與葛根素250ml靜點(diǎn)治療后,心絞痛緩解總有效率93.59%,心電圖改善率77%,無心梗和猝死發(fā)生,治療前后血小板計(jì)數(shù)與凝血功能均無變化,不良反應(yīng)少。因此,低分子肝素鈣與葛根素注射液治療UAP患者安全有效、方便,值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
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[5]劉志濤.靜脈注射葛根素治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2004,14(6):742.