楊雪蓮 苗 陽 高志霞

山西省長子縣人民醫(yī)院，山西 長子 046600

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是一種介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床綜合征，如不積極治療，極易發(fā)展成急性心肌梗死，現(xiàn)多主張對(duì)該病進(jìn)行抗凝治療[1]。我院近年來對(duì)住院UA患者采用低分子肝素和葛根素注射液聯(lián)合治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

依據(jù)1979年WHO關(guān)于缺血性心肌病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，將2003年6月—2008年6月在我院確診并入院治療的UA患者126例作為研究對(duì)象（初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛及各型自發(fā)性心絞痛均歸屬UA）排除急性心肌梗死，嚴(yán)重高血壓，梗死后心絞痛及有抗凝禁忌征者。將126例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組62例，其中男38例，女24例，病程3天—6年，年齡52歲—84歲，初發(fā)勞力性心絞痛26例，惡化型心絞痛22例，自發(fā)性心絞痛14例；對(duì)照組64例，其中男41例，女23例，病程2天—9年，年齡51—82歲，初發(fā)勞力性心絞痛28例，惡化型心絞痛26例，自發(fā)性心絞痛10例。126例患者均有頻繁心絞痛發(fā)作史，發(fā)作時(shí)紀(jì)錄心電圖均有ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv或原有T波倒置假正?；?/p>

1.2 治療方法

治療組；在冠心病2級(jí)預(yù)防及硝酸類藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上（阿司匹林100mg，口服1次/日；卡托普利12.5—25mg，口服2次/日；倍他樂克6.25—25mg，口服2次/日，辛伐他汀10mg，口服每晚1次；硝酸異山梨酯片10mg，口服2次/日），皮下注射低分子肝素鈣5000 IU，12小時(shí)一次，連用7天，葛根素注射液250ml靜點(diǎn)，一日一次，連用10天。對(duì)照組：在冠心病2級(jí)預(yù)防及硝酸酯類藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上（阿司匹林150mg，口服1次/日；卡托普利12.5—25mg，口服2次/日；倍他樂克6.25—25mg，口服2次/日，辛伐他汀20mg，口服每晚1次；硝酸異山梨酯片10mg，口服2次/日）。

1.3 觀察內(nèi)容

兩組常規(guī)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能、心肌酶譜及肌鈣蛋白，并觀察皮膚粘膜及內(nèi)臟出血情況，記錄心絞痛發(fā)作情況，藥物不良反應(yīng)，心電圖常規(guī)檢查，1次/日，心絞痛發(fā)作時(shí)立即查心電圖，治療前后對(duì)比靜息心電圖變化。

1.4 療效判定

①顯效：胸悶、胸痛消失，2周內(nèi)未再發(fā)作，ST段恢復(fù)50%以上。T波恢復(fù)。②有效：胸悶、胸痛緩解或消失，2周內(nèi)仍有心絞痛發(fā)作，但頻率減少2/3以上，ST段恢復(fù)50%以上。T波雙向或變淺。③無效：胸悶、胸痛稍緩解或未緩解，仍反復(fù)發(fā)作，ST-T未恢復(fù)，或進(jìn)展為心肌梗死，出現(xiàn)心力衰竭。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況

治療組顯效16例，有效42例，無效4例，總有效率93.6%；對(duì)照組顯效12例，有效28例，無效16例，總有效率75%，2組比較差異非常顯著。

2.2 心電圖改善情況

治療組顯效14例，有效34例，無效14例，總有效率77%；對(duì)照組顯效6例，有效28例，無效30例，總有效率53%，2組比較差異水平非常顯著。

2.3 不良反應(yīng)

血尿常規(guī)、肝腎功能等治療前后均無明顯改變，2組均無猝死及急性心肌梗死發(fā)生，治療組2例出現(xiàn)注射部位輕度瘀斑，無嚴(yán)重出血現(xiàn)象。

3 討論

UA是急性冠脈綜合征的一種，發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰伴一過性血栓形成，血管痙攣及心肌需氧量增加，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后形成突向腔內(nèi)的附壁血栓是UA的主要原因[2]，近年來，抗血栓治療已成為治療UA和非ST段抬高型心肌梗死的關(guān)鍵措施之一，它可以明顯減少UA和非ST段抬高的急性心肌梗死的病死率、心肌梗死和再發(fā)心肌梗塞的發(fā)生率。冠狀動(dòng)脈造影提示血栓形成征象占50%-80%，血管內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)血栓形成發(fā)生率為80%-90%，且多為非阻塞性白色血栓，據(jù)報(bào)告[3]UA約15%的患者可發(fā)展為急性心肌梗死，目前溶栓治療仍有爭(zhēng)議，而在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上，加用肝素抗凝治療和活血化瘀藥物穩(wěn)定斑塊及血管內(nèi)皮功能治療已成為共識(shí)，目的是防止心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。

低分子肝素鈣是普通肝素通過化學(xué)或酶促解聚后制得的分子量較小的一種新一代肝素類抗凝劑，與普通肝素相比：①在藥效學(xué)上，低分子肝素抑制Xa因子作用強(qiáng)，而抗Ⅱa因子作用弱，不明顯延長KPTT，受PF4抑制作用小得多；還可作用于附著在血小板表面的因子Xa，且對(duì)纖溶系統(tǒng)有活化作用，故可以取得與普通肝素同樣甚至更高的抗凝效果；因?yàn)榈头肿痈嗡嘏c血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合少，對(duì)血小板抑制作用小，導(dǎo)致血小板減少及增加血管通透性的作用都大大低于普通肝素，所以發(fā)生出血率低。②在藥代動(dòng)力學(xué)方面，低分子肝素與巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血漿蛋白親和力很低，生物利用度高（皮下注射生物利用率達(dá)90%），半衰期長，是普通肝素的2-3倍，有較好的劑量——效應(yīng)預(yù)測(cè)性，臨床應(yīng)用時(shí)不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。由于這些優(yōu)點(diǎn)，低分子肝素在治療UAP中越來越受到重視，它可以防止形成新的血栓或斑塊擴(kuò)展，還可以改變血液粘稠度，促使血液流動(dòng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成及輕度擴(kuò)血管[4]。

葛根含黃酮類物質(zhì)，葛根素注射液是用豆科植物野葛的干燥葛根中提取物制成的，具有活血化淤、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和腦血管功能，通過改善冠脈循環(huán)，達(dá)到降低心肌耗氧量，降低血粘度作用，可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)其釋放內(nèi)源性NO，有可能調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能。此外，應(yīng)用葛根素既能減慢心率及降低血壓，可不存在硝酸酯類的耐藥問題。故近年來國人有人開始探討葛根素治療不穩(wěn)定心絞痛療效與適應(yīng)癥[5]。

4 結(jié)論

本組62例UAP患者采用低分子肝素鈣皮下注射與葛根素250ml靜點(diǎn)治療后，心絞痛緩解總有效率93.59%，心電圖改善率77%，無心梗和猝死發(fā)生，治療前后血小板計(jì)數(shù)與凝血功能均無變化，不良反應(yīng)少。因此，低分子肝素鈣與葛根素注射液治療UAP患者安全有效、方便，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]黃峻，馬文珠等.現(xiàn)代循證心臟學(xué)[M].上海：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002，378-385.

[2]齊辰利.低劑量肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，12(4)：10-11.

[3]趙秀愛，蘇麥針.低分子肝素與丹參聯(lián)合治療不穩(wěn)定型心絞痛觀察[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，18(1)：27.

[4]賈宏偉，高世明，張定華等.低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛100例體會(huì)[J].中國臨床醫(yī)學(xué)研究，2006，11(3)：359-360.

[5]劉志濤.靜脈注射葛根素治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2004，14(6)：742.