陳 軍

姜堰市人民醫(yī)院，江蘇 姜堰 225500

膽道手術(shù)中十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的醫(yī)源性創(chuàng)傷，一旦發(fā)生，處理得當(dāng)與否，直接影響到手術(shù)的效果。

1 病例資料

1.1 探查膽總管末端時Baker's擴(kuò)張器戳穿十二指腸后壁

例1，女，46歲，因反復(fù)發(fā)作膽絞痛行擇期手術(shù)，術(shù)中因胰頭質(zhì)略硬，以Baker's擴(kuò)張器反復(fù)多次探查不能通過膽總管遠(yuǎn)端，最后發(fā)現(xiàn)戳穿十二指腸后壁。遂決定作胰十二脂腸切除、Child's吻合。術(shù)后并發(fā)胰、膽瘺和嚴(yán)重腹腔感染而死亡。

例2，男，42歲，因膽總管結(jié)石行膽總管切開取石。在以Baker's擴(kuò)張器探查膽總管時“脫空感”不明顯而多次插試，導(dǎo)致十二指腸后壁穿通傷，經(jīng)修補成功。

例3，男，68歲，膽總管探查時遠(yuǎn)端有阻力，反復(fù)探查后致十二指腸后壁穿通傷。作奧狄氏括約肌成型術(shù)和穿孔修補術(shù)。因患者既往有糖尿病史，術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染，而死于MOF。

例4，男，60歲，因膽總管結(jié)石手術(shù)，在探查膽總管時戳穿十二指腸后壁。穿孔處予以修補并行肝總管空腸Roux-Y吻合。肝下間隙置引流。術(shù)后11天引流管引出多量消化液，再次剖腹探查時發(fā)現(xiàn)十二指腸后壁滲漏，行胃、空腸造瘺，局部雙套管低負(fù)壓吸引，痊愈。

1.2 分離十二指腸與肝膽廣泛炎性粘連時損傷十二指腸前壁

例5，男，48歲，門脈高壓并發(fā)化膿性膽管炎，擬手術(shù)解除膽道梗阻。術(shù)中見十二指腸球部廣泛粘連于肝門部，局部門脈分支充血擴(kuò)張。分離粘連時，十二指腸廣泛不規(guī)則撕裂且合并門靜脈主干大出血。即施行胃大部切除并切除損傷之十二指腸，關(guān)閉殘端，胃空腸吻合。控制門靜脈大出血后結(jié)束手術(shù)，未完成既定手術(shù)。

例6，女，67歲，因壞疽性膽囊炎急診手術(shù)，多年前有十二指腸穿孔修補術(shù)史。術(shù)中見膽囊與肝門、十二指腸廣泛致密粘連。分離粘連切除膽囊時，十二指腸第一段廣泛撕裂傷。因當(dāng)時病人體質(zhì)較差，不宜進(jìn)一步手術(shù)，故只予以膽總管插管引流、十二指腸修補，十二指腸第二段置導(dǎo)管減壓引流，肝下間隙置雙腔管低負(fù)壓吸引，痊愈。

例7，男，52歲，梗阻性黃疸，膽道術(shù)后肝內(nèi)外膽管結(jié)石。術(shù)中見十二指腸球部，廣泛粘連，分離粘連時十二指腸撕裂，行修補術(shù)及胃造瘺術(shù)及損傷處放置腹腔引流管。

例8，男，57歲，因化膿性膽管炎手術(shù)。術(shù)中膽囊與十二指腸致密粘連，分離粘連，行膽囊切除、膽總管探查，“T”型管引流、腹腔引流術(shù)。術(shù)后第4天，腹腔引流管中引流出大量消化液。再次手術(shù)見粘連處十二指腸壁上約0.8cm漏口，從漏口向腸管內(nèi)置18號導(dǎo)管一根，其周圍放置負(fù)壓引流管，分次拔管痊愈。

1.3 鄰近膽道炎癥病變致十二指腸延遲性穿孔

例9，男，32歲，因化膿性膽管炎手術(shù)，術(shù)中見膽總管前壁近十二指腸處壞疽。行膽囊切除、膽總管T管引流。術(shù)后5天，發(fā)現(xiàn)引流管引出大量消化液，口服美藍(lán)即可見于引流液中。再次手術(shù)見十二指腸球部鄰近膽管處有直徑0.8cm之漏口，其周圍腸壁組織炎癥明顯。從漏口向腸腔置入18號導(dǎo)管一根，周圍填以大網(wǎng)膜，低負(fù)壓吸引減壓；肝下間隙雙套管持續(xù)吸引；膽道T管置低負(fù)壓吸引，最終分次拔除導(dǎo)管痊愈。

例10，男，46歲，因急性膽囊炎而手術(shù)。術(shù)中見膽囊與十二指腸緊密粘連成8.0cm×3.0cm之硬塊，切除病變。術(shù)后第4天，從引流管見大量消化液，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)原粘連處有直徑1.0cm之漏口，修補漏口，十二指腸腔內(nèi)置引流管，肝下間隙雙套管吸引，空腸造瘺。三月后拔管痊愈。

2 討論

2.1 十二指腸損傷的防范

2.1.1 重視膽道系統(tǒng)原發(fā)病對十二指腸的影響。嚴(yán)重的膽道病變常累及鄰近的十二指腸，解剖分離粘連時易造成十二指腸的損傷，所以術(shù)中尤應(yīng)慎重，術(shù)時應(yīng)估計到十二指腸的損傷以及術(shù)后腸瘺的可能。

2.1.2 合理、靈活地運用膽道探查，用Baker氏探條探查膽道下段是常用的方法之一。探查時，由于膽道出口處痙攣或狹窄，為追求“脫空感”而用暴力，?？烧兄率改c的損傷。

2.1.3 合理選用針對十二指腸損傷的處理方法。膽道手術(shù)，尤在急診手術(shù)時，因病人的病情較急及術(shù)前準(zhǔn)備有限，一旦發(fā)生十二指腸損傷，應(yīng)合理處置，勿盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，以免增加并發(fā)癥。

2.2 膽道手術(shù)中十二指腸損傷的處理

2.2.1 對十二指腸前壁損傷，應(yīng)根據(jù)損傷的程度、部位作不同的處理。小而規(guī)則的前壁損傷僅修補即可；廣泛而不規(guī)則的撕裂傷，術(shù)后并發(fā)滲漏的危險較大，務(wù)必精細(xì)修補，曠置十二指腸腔內(nèi)外引流，以保障愈合；必要時可行畢氏Ⅱ式胃大部切除術(shù)。

2.2.2 膽總管遠(yuǎn)端十二指腸后壁穿透傷，處理困難，尤其在尚須進(jìn)一步處理存在的膽管遠(yuǎn)端狹窄病變時，更增加處理上的難度。可作Kocher氏切口游離十二指腸第二段，找到破口予精細(xì)橫形修補，并置十二指腸腔內(nèi)外減壓引流。在為膽管遠(yuǎn)端良性狹窄病變者手術(shù)時，發(fā)生十二指腸后壁損傷，應(yīng)修補穿孔，行空腸 Roux-Y吻合術(shù)，引流有效而可靠。

2.2.3 對膽道炎癥累及鄰近十二指腸者，術(shù)中應(yīng)視情況作必要的處置。腸壁受累輕者，可用漿膜包埋縫合或網(wǎng)膜覆蓋縫合；嚴(yán)重者，必要晨應(yīng)預(yù)防性放置十二指腸腔內(nèi)外引流。充分有效的十二指腸腔內(nèi)外引流，對十二指腸損傷的處理至關(guān)重要。由于十二指腸腔內(nèi)每天通過大量的消化液，尤其胰液，是引起腸瘺的主要因素[1]。鼻胃管引流難以持久，可行十二指腸或胃的造瘺，持續(xù)低負(fù)壓吸引，以引走腔內(nèi)消化液，促進(jìn)修復(fù)口愈合。而腸腔外引流可取大口徑雙套管置于肝下間隙，持續(xù)低負(fù)壓吸引，并保持其通暢。引流管的放置應(yīng)強調(diào)腸內(nèi)外引流并重。拔管約于術(shù)后14天，先停腸腔內(nèi)引流，若無滲漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。

2.3 抗感染和全身營養(yǎng)支持

抗感染與全身營養(yǎng)支持對膽道手術(shù)中十二指腸損傷的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流，黎介壽指出，有效的引流對控制感染較抗菌藥的應(yīng)用更為重要[2]。對膽道手術(shù)中的十二指腸損傷，臨床醫(yī)師術(shù)中的防范是主要的，一旦發(fā)生常加重病情，遷延病期。而合理、靈活地選擇恰當(dāng)?shù)奶幹梅椒ㄊ侵委煶晒Φ年P(guān)鍵。

[1]MckenneyMG，NirI，LeviDM.Evaluationofminorpenetrating duodena-linjures[J].AmSurg，1996，62(11)：952-955.

[2]黎介壽.展望腸外瘺的治療[J].中國實用外科雜志，1999，19(4)：195.