曾金香 易錦錦 羅麗鳳

1.江西省吉水縣人民醫(yī)院；2.吉水縣中醫(yī)院，江西 吉水 331600

以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬锞褪呛侠碛盟?。其主要任?wù)是根據(jù)病情選用最適當?shù)乃幬镆园l(fā)揮藥物的最大效用，同時盡量避免藥物的不良反應(yīng)。隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，藥物的相互作用也日益復(fù)雜，對如何安全、有效、合理地使用藥物，已成為醫(yī)藥工作者的重要課題。通過對本院1年來處方中合理用藥情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各科在合理用藥上存在不少的問題，現(xiàn)將調(diào)查中所見的不合理用藥淺析如下：

1 抗生素的不合理應(yīng)用

1.1 不根據(jù)病情，無指征的濫用抗生素。少數(shù)醫(yī)師把抗生素當作萬能藥物，不論什么病都使用。特別表現(xiàn)在發(fā)熱原因不明及病毒性疾病都用抗生素。據(jù)調(diào)查，在治療上呼吸道感染或普通感冒，使用抗生素者高達99%，其實，這些疾病肯定為病毒感染或繼發(fā)細菌感染一般都不應(yīng)使用抗生素，因而不能無指征使用抗生素。

1.2 不了解抗生素的藥代動力學的特點和規(guī)律，不根據(jù)患者病原菌、感染部位及感染嚴重程度，制訂最佳給藥方案。如患者男，35歲，急性膽囊炎，使用抗生素頭孢哌酮鈉3g加入5%葡萄糖氯化鈉注射液恒速靜脈滴往。頭孢哌酮鈉針為繁殖期殺菌藥，半衰期1.7小時，使病原菌每天有很長一段時間不接觸藥物而得到繼續(xù)繁殖，感染得不到控制。重新制定給藥方案，頭孢哌酮鈉1g加入100mL氯化鈉注射液中靜脈滴往，每8小時一次，結(jié)果感染很快得到控制。

1.3 不根據(jù)特殊人群（老年人、嬰幼兒、妊娠哺乳婦女、肝腎功能損害者）選用抗生素。老年人腎功能差，容易在年青人相同劑量下造成血藥濃度過高與毒性反應(yīng)，對腎或中樞神經(jīng)有毒性的抗生素如慶大霉素應(yīng)盡量不用，更不能聯(lián)合使用。如患者，男，78歲，慢性支氣管炎并感染，用左氧氟沙星片0.2g，每日2次，丁胺卡那針0.2g，肌注每日2次，速尿20mg，每日3次。嬰幼兒使用喹諾酮類抗生素，如患者男，2歲，腹瀉給予氟哌酸0.08g，每日3次，殊不知該類藥可引起幼年狗及其他哺乳動物的骨關(guān)節(jié)，特別是負重關(guān)節(jié)軟組織損傷，因此，禁用于未成年人。妊娠、哺乳期婦女使用抗生素，應(yīng)進行臨床檢查及細菌學檢查，最好根據(jù)藥敏試驗選用，可用不用藥物盡量不用。

1.4 無指征聯(lián)合應(yīng)用抗生素。這種現(xiàn)象比較普遍，患者泌尿系統(tǒng)合并感染，使用左氧氟沙星和頭孢噻肟鈉抗感染，泌尿系統(tǒng)合并感染系革蘭陰性桿菌感染所致，用左氧氟沙星或頭孢噻肟鈉一種就可控制感染，兩者合用增加不良反應(yīng)和耐藥性。

2 重復(fù)用藥

大多是由于醫(yī)師不了解復(fù)方藥物制劑成分或者一藥多名，造成使用不當，重復(fù)用藥或引起不良反應(yīng)。如患者，女，68歲，使用北京降壓0號和利血平片，因北京降壓0號含有利血平，重復(fù)用藥易導(dǎo)致低血壓危險。又如處方：卜舒口服，同時靜滴頭孢呋辛納針，殊不知卜舒是商品名，實為頭孢氨芐甲氧芐啶，與頭孢呋辛一樣同屬頭孢菌素，同時應(yīng)用無必要，而且還可增加不良反應(yīng)。

3 不合理配伍或合并用藥

在檢查中發(fā)現(xiàn)這類用藥最普遍。如氧氟沙星與硫糖鋁聯(lián)合使用，因氧氟沙星可與Mg2+、Al3+、Zn2+、Fe2+、Ca2+等多種離子發(fā)生螫合反應(yīng)。硫糖鋁為鋁鹽，影響氧氟沙星的吸收，如林可霉素與維生素C同瓶靜滴，林可霉素與維生素C發(fā)生氧化還原反應(yīng)生成新的復(fù)合物，使林可霉素失去抗菌活性。又如丁胺卡那與硫酸鎂合用治療支氣管哮喘并感染，因丁胺卡那抑制神經(jīng)肌肉接頭傳遞作用，可加強硫酸鎂的神經(jīng)肌肉阻斷作用引起嚴重的呼吸麻痹。銀杏片與對乙酰氨基酚同服，抑制血小板激活因子（PAF），導(dǎo)致硬腦膜下血腫。

4 用藥不當或劑量過大，時間過長

這主要表現(xiàn)在腎上腺皮質(zhì)激素和解熱鎮(zhèn)痛藥，如患者，男，68歲，患類風濕關(guān)節(jié)炎，強的松100粒，每次2粒，每日3次。老年人常患有骨質(zhì)疏松，再用此類激素，可引起骨折，特別是股骨頸骨折，故應(yīng)盡量不用，更不能長期、大劑量使用，如必須用，需加入鈣劑及維生素D。有的醫(yī)師把皮質(zhì)激素當作一般解熱鎮(zhèn)痛或消炎藥來用，不加區(qū)別把皮質(zhì)激素用于小兒肺炎，其實使用后對主要癥狀和體征的恢復(fù)無明顯作用，也不縮短住院時間，易導(dǎo)致呼吸道菌群失調(diào)，降低病兒的抵抗力，增加治療上的困難。含吡唑酮類的復(fù)方制劑如去痛片、散利痛、解熱鎮(zhèn)痛效果明顯，但不宜長期應(yīng)用，尤其是兒童使用易出現(xiàn)再生障礙性貧血和紫癜，應(yīng)在用藥前后檢查血象。

5 中藥的合理應(yīng)用

社會的發(fā)展使得人們對預(yù)護、醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生等服務(wù)的需求不斷增長，中藥的應(yīng)用受到前所未有的關(guān)注，人口老齡化也為中藥的使用拓展了新的空間，在一些疑難病癥和多系統(tǒng)病變的治療中，顯示出獨特的優(yōu)勢和巨大的潛力。少數(shù)臨床醫(yī)生總認為中藥很安全，無毒無副作用，殊不知自古就有“是藥三分毒”之說。比如人參在醫(yī)患心目中都占有特殊地位，具有大補元氣之功，為滋外珍品，是治療虛勞內(nèi)傷良藥。有強壯身體和抗衰老作用，但人參含有危害人體的微量元素，久服不宜量大[1]。有盲目追求益壽延年，因而引起人參中毒甚至死亡的報道[2]。更何況中藥的合理應(yīng)用與配伍、炮制、劑型、劑量，用藥方法，貯藏保管各方面密切相關(guān)。如某患者大便秘結(jié)、腹?jié)M充實，疼痛拒按，用大承氣湯治療。而不注明煎服方法，怎能達到預(yù)期的效果呢？再則治療腎陰不足癥見腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦１I汗等癥狀患者，少數(shù)臨床醫(yī)生，除了用六味地黃丸外，搭上金水寶，益腎健骨等補腎藥，數(shù)種藥物同時并用或先后序貫使用，是目前臨床較普遍的用法，盲目增加用藥品種，造成不必要的藥品浪費。

結(jié)果：合理用藥涵蓋藥理學，藥物代謝動力學和藥劑學，藥品廣告學等多學科知識，因此，是一個多學科交叉，多因素匯集的復(fù)雜系統(tǒng)，包括對癥、選藥，配伍用藥，用藥方法（案）和用藥劑量等許多方面，加強臨床用藥的安全性，由原來的“以藥為本”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽?，是重視生命和人類進步的標志。

討論：不合理用藥造成藥物不良反應(yīng)情況嚴重，國內(nèi)醫(yī)學資料顯示，藥物不良反應(yīng)在我國全部用藥者12－32%，而我國某些醫(yī)院住院患者抗生素的使用率高達80%，是世界上抗生素濫用最為嚴重的國家之一，其中頭孢類抗生素所用全額和比例最高。而醫(yī)院藥學工作者，位于藥學前哨，處在醫(yī)藥結(jié)合第一線，易于了解醫(yī)療用藥的動態(tài)和要求，須協(xié)助臨床醫(yī)生搞好合理用藥，防止濫用或誤用藥物導(dǎo)致成癮性和毒副反應(yīng)發(fā)生。然而，目前大多數(shù)醫(yī)院采取憑醫(yī)囑直接到住院藥房領(lǐng)藥，對住院病人的注射用藥，由護理人員根據(jù)醫(yī)囑直接注射，特別是輸液由于配伍多種注射劑而引起的理化變化和藥物相互作用問題以及護理人員由于配伍注射操作不當而引起的問題時有發(fā)生。另外許多醫(yī)院為了避免處方外流，實行看病“一卡通”，使藥師完全處于被動的地位，更無法有效監(jiān)控和管理，以致使處方中一些用藥不合理情況未能得到及時糾正，這與醫(yī)院不適當?shù)慕?jīng)濟激勵即將業(yè)務(wù)收入與臨床醫(yī)生開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤有直接聯(lián)系。所以必須盡快建立國家基本藥物制度，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，減低患者不必要的用藥負擔切實解決看病難，看病貴的社會之痛，保障人民群眾基本用藥的需求和安全，規(guī)范臨床醫(yī)生的用藥行為，促進合理用藥。

綜合上述不合理用藥的現(xiàn)象，藥師應(yīng)不斷提高自己的素質(zhì)和能力，走向臨床，開展藥物臨床評價，對減少不合理用藥的發(fā)生，促進合理用藥的發(fā)展，為安全、經(jīng)濟、有效、滿意的藥物治療，是醫(yī)、藥、護共同肩負的光榮使命，任重而道遠。

[1]劉青元.中藥微量元素與健康[J].中成藥研究，1986，(1)：32.

[2]鄭君勇.中藥不良反應(yīng)致死分析[J].浙江中醫(yī)雜志，1984，(9)：417.