范小濤 李殿寧

南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046

股神經(jīng)卡壓綜合征傳統(tǒng)醫(yī)學認為跌、撲、閃、扭轉(zhuǎn)造成鼠蹊筋傷，氣血凝滯，經(jīng)脈不通，骨節(jié)不利，久而生結(jié)，以至腹股溝部疼痛，硬結(jié)和活動受限?，F(xiàn)代研究報道股神經(jīng)自腰叢發(fā)出，在腰大肌與髂肌之間下行，并隨同髂腰肌肌腔隙入股部。髂腰肌為髂腰肌筋膜所包繞，在腹股溝處形成鞘管，其后壁及外側(cè)壁為髂骨，內(nèi)側(cè)壁為髂恥弓，前方為腹股溝韌帶。由于跌撲碰撞和外力打擊腹股溝部，造成髂腰肌損傷，鞘管內(nèi)出血、水腫，其后并產(chǎn)生增生和粘連，產(chǎn)生股神經(jīng)卡壓；或由于手術(shù)不當，局部瘢痕形成，壓迫股神經(jīng)，從而引起臨床癥狀。本病具有一定的社會危害性，針刀臨床治療大多是以壓痛明顯點來進行針刀操作，而對于治療點的選擇以及運針法李殿寧教授沒有指出一個詳細的甚或完善的闡釋，以及對再次卡壓沒有一個明確的規(guī)避思路。

1 股神經(jīng)卡壓相關解剖

股神經(jīng)是腰叢的最大分支，來源于腰2～4前支后股，部分還可來自腰1或腰5，在腰大肌至髂肌上2/3處匯合后，行于腰大肌與髂肌在腹股溝韌帶上方的溝中，沿髂肌表面下行，經(jīng)腹股溝韌帶深面肌腔隙的內(nèi)側(cè)份進入股三角，位于股動脈的外側(cè)，旋髂動脈橫越其表面。在股三角內(nèi)，主干很短，在韌帶下方3～4cm處先分為前、后兩股，然后再分為許多肌支、皮支及關節(jié)支。很多分支都穿過肌肉然后再穿闊筋膜進入或深或淺的層次結(jié)構(gòu)支配相關的肌肉或皮膚的感覺。

2 李殿寧教授的針刀松解

2.1 患者姿勢 患者取仰臥位

2.2 治療點的選擇和常規(guī)消毒 在腹股溝韌帶中點外側(cè)，股神經(jīng)經(jīng)腹股溝韌帶深面，股神經(jīng)經(jīng)腹股溝韌帶深面的外側(cè)緣壓痛或硬結(jié)處。

2.3 針刃方向 與髂腰肌和股神經(jīng)的長軸一致。

2.4 層次結(jié)構(gòu) 皮膚、皮下組織、髂腰肌、骨面。

2.5 運針法 縱形針切、縱形推動、縱形擺動和小幅度的橫行針切。

2.6 輔助針法 彈撥、理筋手法，下肢抖法。

3 對李氏針刀治療點選擇及運針法的探討

3.1 李氏這種選擇治療點的方式帶有一定的籠統(tǒng)性，具體腹股溝韌帶中點的位置以及腹股溝韌帶的長度，縱觀很多針刀方面的臨床資料，都沒有給予詳細的論述甚或論及，給人的錯覺是哪兒疼扎哪兒。這缺乏一種科學的治療觀，松解目標不明確，不知道為什么在疼痛處定點，為什么要松解該部軟組織，松解部位與股神經(jīng)卡壓有什么本質(zhì)的聯(lián)系，甚至本來要松解股神經(jīng)卡壓結(jié)果卻是對股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓松解的一系列我們不希望看到的結(jié)果。所以，先精確體表定位后進行以解剖結(jié)構(gòu)為依據(jù)的精確治療，是取得良好療效的關鍵。

3.2 針刀治療股神經(jīng)卡壓的治療點數(shù)目與運針法的探討

股神經(jīng)主干具有一定長度，所以如果治療點單一的話不可能很好地對卡壓部位進行松解。而且神經(jīng)的卡壓大多是發(fā)生在穿過肌肉，筋膜及其他狹窄鞘管處，因為這樣的結(jié)構(gòu)能引起神經(jīng)與其他組織之間發(fā)生過度摩擦，繼而發(fā)生炎癥反應形成卡壓，由于神經(jīng)卡壓后會發(fā)生華勒變性[1]等復雜的病理變化，沿著神經(jīng)循行部位的周圍軟組織亦會增生、粘連產(chǎn)生廣泛病變，故神經(jīng)卡壓的部位不可能是一點，有其他潛在性的神經(jīng)卡壓點。而臨床診療過程中由于這些組織病變程度或其他方面的因素，我們不可能找到明確壓痛點。比如：李殿寧教授曾經(jīng)治療過一個腓總神經(jīng)卡壓綜合征的病人，該病人小腿外側(cè)麻木而不時有涼感，初次針刀治療采取壓痛點治療，術(shù)后患者反映效不理想，仍是麻木和發(fā)涼。第二次針刀治療采取在腓神經(jīng)所循行部位進行廣泛的針刀松解，病人術(shù)后立即就有了輕松和患肢溫暖的感覺。筆者分析第二次的針刀治療就沒有簡單遵循壓痛點治療的原則，這和我的觀點是不謀而合的，只是李教授沒有提出來并形成理論而已或者他只是對該療法的一種無意的探索而已。與針刀松解言，筆者認為神經(jīng)卡壓首先是一個三維卡壓的概念，神經(jīng)本身會受到壓應力、張應力以及因卡壓部位的瘢痕纖維化等造成的拉應力影響，以及因為部位的不同，受卡壓的程度并不是相同的，而縱形針切、縱形推動、縱形擺動和小幅度的橫行抖針只是有利于在一個橫向的層面對神經(jīng)卡壓部位的橫向松解，對于三維空間里的卡壓，這種單層面單角度松解是遠遠不夠的。所以，筆者認為股神經(jīng)卡壓可以進行多點松解，而且要對主要的卡壓處進行三維空間的透徹松解。

3.3 針刀是否微創(chuàng)的探討

盡管針刀治療一般而言是微創(chuàng)的甚或無創(chuàng)的，筆者以為針刀是否有創(chuàng)以及創(chuàng)傷的大小是針對針刀治療的部位、結(jié)構(gòu)及結(jié)構(gòu)而言的。如果我們從針刀治療神經(jīng)卡壓針刀所到的部位，以及施術(shù)后神經(jīng)松解的范圍，我們會知道這個范圍是比較大的，因為我們可以猜測，根據(jù)李殿寧針刀診斷與治療精要的針切要求，針刀治療深度比較深，相鄰針切點一般是相距1～2mm，一個縱形針切手法需要有3～5個針切點，疊加起來其針刀縱切的長度已經(jīng)達到1cm或更長，一個壓痛點的治療最少也綜合了三種操作手法，只是在操作這種手法時我們的針刀并沒有提離皮膚，在外部看來創(chuàng)傷就是一個針孔，其實內(nèi)部創(chuàng)傷并非如此，它的這種創(chuàng)傷區(qū)域類似一個以皮膚為起點的倒置圓錐。針刀的創(chuàng)傷類似一種蜂窩，需要對每個蜂巢的面積加以統(tǒng)計并疊加，所以針刀治療創(chuàng)傷是不容忽視的。而且針刀治療時有可能碰到一些小血管造成局部出血，臨床處理多為按壓，這樣有可能造成一些血液在機體的蓄積，這種“多余之血”是機體的一種病態(tài)的壓應力而且能使該部位發(fā)生無菌性炎癥反應，所以針刀治療有創(chuàng)。

3.4 對策

3.4.1 筆者認為可以通過測量大量人體的髂前上棘至同側(cè)的恥骨聯(lián)合處的距離參數(shù)進行腹股溝韌帶長度的統(tǒng)計從而得出一個確切數(shù)據(jù)，然后我們從髂前上棘開始沿著腹股溝韌帶至治療點定一個比較固定的參數(shù)（腹股溝韌帶長度的一半），從髂前上棘開始沿著腹股溝韌帶到固定距離點對符合股神經(jīng)卡壓的病癥直接治療，這樣就避開了對股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓松解的錯誤性。

3.4.2 股神經(jīng)卡壓可以進行多點松解，這樣就可以避免了因針刀的刺入引起神經(jīng)在穿過筋膜等處的肌肉發(fā)生抽搐反應以及其他原因而在該相關部位卡壓的可能性，而且可以在壓痛明顯處做三維空間的透徹松解，這樣就可以解決神經(jīng)在垂直方面的壓應力。

3.4.3 除了針刀松解神經(jīng)卡壓外，我們應該輔以藥物的調(diào)理，比如神經(jīng)營養(yǎng)類的維生素B1、維生素B12等促進受卡壓神經(jīng)的功能恢復以及緩解癥狀；或者辨證施治進行合理的中藥或方劑調(diào)理比如祛風除濕、舒筋通絡、活血止痛類藥物，根據(jù)患者的臨床癥狀還可以酌情加入補肝腎、強筋骨類中藥，這樣可以減輕或消除神經(jīng)卡壓局部充血、水腫及粘連等炎癥反應，改善局部血液循環(huán)，使神經(jīng)內(nèi)及神經(jīng)周圍組織中的充血水腫緩解，神經(jīng)周圍局部炎癥介質(zhì)、致痛物質(zhì)以及針刀治療后所產(chǎn)生的另外一些“異物”被吸收或清除，促進神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其功能的恢復。

4 結(jié)論

首先對股神經(jīng)的解剖特點進行精確的了解，然后對股神經(jīng)卡壓進行針對性的多點松解，而且對卡壓最明顯處（壓痛點）進行三維空間的三維松解，然后輔以藥物的調(diào)理，既達到了對股神經(jīng)卡壓主要癥狀的‘標’的治療，還有對‘本’的治療問題，不僅從近期看來能收到立竿見影的效果，而且從遠期療效來看，對股神經(jīng)再次卡壓有著很好的預防作用，所以筆者認為這種診療標準比較科學可信可行，在臨床上有著很大的應用和發(fā)展前景，值得推廣。

[1]侯春林，張長青.周圍神經(jīng)卡壓綜合征[M].第二軍醫(yī)大學出版社，1998，142.

[2]李殿寧，游國龍，謝興生.針刀診斷與治療精要[M].北京：華夏出版社，2007.

[3]朱漢章.針刀醫(yī)學原理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[4]王自平.針刀治療腰椎病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[5]顧立強，裴國獻.周圍神經(jīng)損傷基礎與臨床[M].人民軍醫(yī)出版社，1998.