瞿 莉

頸椎病目前國(guó)際上較一致的看法是指頸椎間盤(pán)退行性變,及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征[1]。對(duì)頸椎病的病因病理研究較晚,故治療方法早期衍用后路探查減壓,效果不理想。到1958年后Robinson及Clowerd才發(fā)表前路手術(shù)方法和效果論文,近年來(lái)進(jìn)展較快、療效比過(guò)去也有所提高[2]。但頸椎前路手術(shù)的解剖比較復(fù)雜,且毗鄰重要器官,難度大,早期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為 13.0%～30.0%。為探討前路手術(shù)治療頸椎病患者圍手術(shù)期的護(hù)理特點(diǎn),減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,我們對(duì)32例行前路手術(shù)的頸椎病患者采取針對(duì)性護(hù)理措施,對(duì)手術(shù)特點(diǎn)、術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理措施進(jìn)行分析總結(jié)并加以報(bào)告。

1.臨床資料

1.1 一般資料 2007年 6月至 2008年 6月,我科行頸椎前路手術(shù)治療頸椎病共 32例。男性 23例,女性 9例,年齡(34～74)歲,平均年齡 48歲,既往無(wú)頸肩痛病史,外傷后突發(fā)肢體麻木無(wú)力者 11例,傷后入院時(shí)間 2h～48h,平均 16h。反復(fù)頸肩痛,進(jìn)行性下肢麻木無(wú)力者 16例。病程 8個(gè)月 ～2年,平均病程 1年。反復(fù)頸肩痛,上肢放射痛,伴上肢肌力感覺(jué)障礙,經(jīng)保守治療無(wú)效者 5例。病程 8個(gè)月 ～10年,平均病程 1.5年。

1.2 臨床表現(xiàn) 32例患者中,脊髓型 25例,神經(jīng)根型 5例,脊髓神經(jīng)根混合型 2例,均有不同程度頸肩部疼痛,頸部活動(dòng)誘發(fā)加重。神經(jīng)根型主要表現(xiàn)為頸肩痛,向上肢放射,伴有上肢肌力感覺(jué)減退。脊髓型主要表現(xiàn)為頸肩痛,下肢無(wú)力,行走不穩(wěn),伴或不伴大小便功能障礙,查體見(jiàn)軀體皮膚感覺(jué)減退,下肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn),病理征陽(yáng)性。

2.術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 因頸椎前路手術(shù)難度高,風(fēng)險(xiǎn)大,位置高,加之脊髓性頸椎病患者有不同程度脊髓功能損害的表現(xiàn),患者易產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼、焦慮、悲觀(guān)等心理反應(yīng),故要針對(duì)患者出現(xiàn)不同的心理反應(yīng)進(jìn)行心理護(hù)理。①多與患者交流,了解心理狀態(tài),可做必要的相關(guān)解釋,引導(dǎo)未手術(shù)患者與術(shù)后患者交流、溝通,讓未手術(shù)患者知道頸椎前路手術(shù)的基本情況。②向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性,消除患者的恐懼、焦慮及悲觀(guān)情緒,同時(shí)作好親屬的工作,取得積極的配合,對(duì)患者形成有利的支持,使患者有充分的思想準(zhǔn)備,配合手術(shù)治療。

2.2 術(shù)前功能訓(xùn)練 術(shù)前 2周開(kāi)始戒煙,有呼吸道炎癥者應(yīng)先治愈。術(shù)前 3d開(kāi)始囑患者練習(xí)去枕平臥位,并讓頸部處于略過(guò)伸位。訓(xùn)練患者床上大小便以預(yù)防術(shù)后的尿潴留。①教患者練習(xí)深呼吸,開(kāi)始先緩慢深吸氣,保持?jǐn)?shù)秒使肺泡膨起。②利用深吸氣增加呼出力,并增強(qiáng)排痰能力。③吸氣時(shí)以手壓迫腹部,呼氣時(shí)以手壓迫胸部,使胸廓擴(kuò)大。以上能促進(jìn)分泌物的排出,改善與強(qiáng)化呼吸運(yùn)動(dòng)功能,使肺膨脹并保持胸部的活動(dòng)性與彈性。

2.3 氣管、食管推移訓(xùn)練 3～5天協(xié)助患者用 2～4指在皮外插入切口一側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙處,持續(xù)性向非手術(shù)側(cè)推移,或是用另一手協(xié)助牽拉?；颊唛_(kāi)始每次持續(xù) 10～20min,此后逐漸增加至 30～40min,而且必須牽過(guò)線(xiàn)中性。偶有氣管軟化患者,進(jìn)行此訓(xùn)練時(shí)會(huì)出現(xiàn)窒息而診斷出來(lái),其手術(shù)應(yīng)當(dāng)在氣管插管下進(jìn)行[2]。

2.4 臥床排便訓(xùn)練 ①指導(dǎo)患者多食粗纖維食物和維生素新鮮蔬菜,預(yù)防和緩解長(zhǎng)期臥床引起的便秘。同時(shí),多變換臥床體位。②飯前餐后多撫摸腹部。③便后及時(shí)更換床單,清潔肛門(mén)和會(huì)陰部。④每日更換內(nèi)褲。⑤藩瀉葉泡水服用。

3.術(shù)后護(hù)理

3.1 去枕平臥 行頸椎前路手術(shù)后,應(yīng)保持穩(wěn)定的頭、頸、胸呈中立位,翻身時(shí)軸線(xiàn)翻身,頸部用頸托制動(dòng),頭頸兩側(cè)墊枕或墊沙袋,避免頭頸過(guò)多屈伸,控制過(guò)度旋轉(zhuǎn)。

3.2 密切觀(guān)察呼吸情況 頸前路手術(shù)后 48h,尤其是在12h內(nèi),應(yīng)密切觀(guān)察患者呼吸情況。在頸椎前路手術(shù)中,由于血管結(jié)扎不牢固、止血不徹底、術(shù)后引流不暢、或患者凝血功能不良等,可造成頸部血腫,是頸椎前路手術(shù)較危急的并發(fā)癥,處理不及時(shí)可造成患者窒息死亡[3]。在手術(shù)過(guò)程中,牽拉氣管或刺激咽喉部出現(xiàn)水腫,造成上呼吸道阻力增加,當(dāng)患者呼吸障礙,伴有緊急從睡眠中清醒時(shí),應(yīng)考慮睡眠呼吸暫停綜合癥的發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)憋氣、面色發(fā)紺,要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,必要時(shí)拆線(xiàn)清除血腫,或做氣管切開(kāi),應(yīng)術(shù)后床頭常規(guī)備氣管切口包,以備急用,還應(yīng)加強(qiáng)巡視,確保睡眠安全。進(jìn)過(guò)密切觀(guān)察呼吸情況,在這 32名患者中未發(fā)現(xiàn)上述癥狀。

3.3 引流管妥當(dāng)放置 避免扭曲、受壓,保持引流通暢。密切觀(guān)察引流性質(zhì)及量,若發(fā)現(xiàn)引流液顏色淡紅,且稀薄量多時(shí),說(shuō)明有腦脊液漏。發(fā)現(xiàn)上述情況后,要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,立即將切口負(fù)壓引流改為普通引流,去枕平臥,采取嚴(yán)格的頸部制動(dòng),切口局部用 1kg沙袋加壓。對(duì)頭暈、嘔吐患者,抬高床尾 30°～45°,予頭低腳高位[3]。若引流量過(guò)多,色鮮紅,切口敷料滲血多,周?chē)植柯∑?且患者自感呼吸費(fèi)力,提示有活動(dòng)出血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,按頸部血腫處理。在觀(guān)察的 32位患者中,未發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏和頸部血腫發(fā)生。

3.4 嚴(yán)格觀(guān)察患者四肢的感覺(jué)、肌力、有無(wú)肌肉萎縮等情況 頸椎前路術(shù)后可出現(xiàn)硬膜外血腫、下肢深靜脈血栓形成、腦梗死、肌肉萎縮等并發(fā)癥,可表現(xiàn)為下肢或者四肢的肌力下降、感覺(jué)異常等。應(yīng)鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉,不能下床者在床上由護(hù)士及家屬協(xié)助做主、被動(dòng)功能練習(xí),定時(shí)做四肢肌肉的按摩及熱敷,對(duì)術(shù)后癥狀緩解較快。術(shù)后 1周協(xié)助患者半臥或半坐,術(shù)后 2～3周協(xié)助患者下床活動(dòng),鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉。在觀(guān)察的 32名患者中,未發(fā)現(xiàn)肢體肌力、感覺(jué)明顯異常者。

4.出院指導(dǎo)

頸托維持至拆線(xiàn),再以頸領(lǐng)石膏固定 3個(gè)月,待植骨愈合為止。避免頸部過(guò)度屈伸和旋轉(zhuǎn),養(yǎng)成良好的坐、站、行及工作姿勢(shì),平時(shí)轉(zhuǎn)頭動(dòng)作應(yīng)輕而慢。若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難,有梗塞感,有可能為植骨塊脫落,立即復(fù)診。術(shù)后 3個(gè)月攝 X線(xiàn)片示植骨間隙已完全融合,方可進(jìn)行頸部功能鍛煉。開(kāi)始時(shí)做頸部屈伸,旋左、旋右運(yùn)動(dòng),根據(jù)耐受情況,循序漸進(jìn),適可而止。由于疾病恢復(fù)期長(zhǎng),要調(diào)整好心態(tài),增加耐心和信心。

1 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社,855.

2 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第三版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1637-1644.

3 王惠琴,汪四花,林芬.34例頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥的觀(guān)察余護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(10):887-888.