崔京玉 王榮娟 申龍河

慢性縮窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病變導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化,使心臟的舒張和收縮受限,心功能逐漸減退而引起的全身血液循環(huán)障礙疾病。手術(shù)剝離縮窄的心包,解除機(jī)械性壓迫是唯一有效的治療方法[1]。我院 2009年8月 16日成功地為 1例縮窄性心包炎患者施行了心包切除術(shù),手術(shù)圓滿成功,經(jīng)過 1個月的精心治療和護(hù)理,患者治愈出院?，F(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理報(bào)道如下。

1.病例介紹

患者,女性,66歲,患者主訴:乏力、咳痰、胸悶、氣促、呼吸困難 6個月,于 2009年 8月 10日在胸部外科住院。查體:頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大破潰形成瘺,心音遙遠(yuǎn),脈搏 118次/分,有奇脈,雙下肢水腫,活動完全受限。胸部CT提示:雙側(cè)胸腔積液、心包積液、心包膜增厚。在胸部外科完善術(shù)前準(zhǔn)備后,于 8月 16日在全麻下行心包次全切除術(shù),麻醉時間為 3小時50分,手術(shù)時間為 3小時 5分,術(shù)程順利。手術(shù)結(jié)束后入ICU,帶入左頸內(nèi)、右鎖骨下靜脈直管、左橈動脈置管,貴要靜脈輸液管,胸腔閉式引流管 l根,氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,留置導(dǎo)尿管。術(shù)后采取嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓,密切觀察生命體征、氧飽和度、橈動脈、有創(chuàng)動脈壓、尿量,嚴(yán)格控制輸液速度等措施。術(shù)后第 2天患者煩躁、躁動,拔出氣管導(dǎo)管后做氣管切開。術(shù)后第 3天患者完全撤離呼吸機(jī),術(shù)后第 20天拔出氣管套管、2個深靜脈置管、胸腔閉式引流管,病情穩(wěn)定,術(shù)后第 30天治愈出院。

2.圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 巡回護(hù)士術(shù)前到病房訪視患者及家屬,了解病情及患者的心理狀況,向患者介紹治療方法和護(hù)理措施,讓患者相信科學(xué),樹立對醫(yī)護(hù)人員的信任感和治療信心,以良好心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 營養(yǎng)支持 患者術(shù)前身體狀況較差,對此我們指導(dǎo)患者多進(jìn)易消化的魚、蛋、牛奶、豆制品等食物,同時遵醫(yī)囑靜脈輸入白蛋白、血漿等營養(yǎng)物質(zhì),使患者改善營養(yǎng),能在最佳身體狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.3 心包炎護(hù)理 輸液時遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度,一般采取 30～40滴/min。術(shù)前進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療,按時發(fā)藥,定期檢查肝功能,抽取胸水,以便改善呼吸和循環(huán)功能。每日按時口服維持量地高辛,控制心率,指導(dǎo)患者自我監(jiān)測,準(zhǔn)確記錄 24h尿量。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 由于心臟長期被束搏,心肌萎縮,心肌收縮力下降,易發(fā)生心律失常。因此密切監(jiān)測心電圖變化,對心律失常及時處理[2]。我們采用了術(shù)后 l周專人監(jiān)護(hù),使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測生命體征變化以及心電圖變化,其中特別注意血壓變化,準(zhǔn)確記錄24h尿量。

2.2.2 中心靜脈壓的監(jiān)護(hù)術(shù) 術(shù)后心臟病的“禁錮”被解除,心臟舒縮功能立即改善,這時大量的組織液及靜脈血回心,心臟負(fù)擔(dān)加重[2]。中心靜脈壓可直接反映血容量、心臟功能及外周阻力的狀況,應(yīng)定時準(zhǔn)確測量中心靜脈壓,及時調(diào)整輸液量和速度[3]。

2.2.3 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 本例患者術(shù)畢帶氣管插管入ICU,采用SIMV呼吸方式機(jī)械通氣,因此痰多。對此當(dāng)患者出現(xiàn)痰鳴音、呼吸費(fèi)力、無力咳痰、血氧飽和度下降等情況時立即采用機(jī)器吸痰。吸痰時動作要輕柔、迅速、敏捷,吸痰管停留時間不宜超過 15s[4],以免發(fā)生窒息。吸痰順序是先吸凈氣管內(nèi)痰液,再吸口鼻腔的分泌物,不可將污染的吸痰管再回插入套管內(nèi),防止人為因素引起下呼吸道感染[5]。吸痰管吸 1次用 1根。氣管切開后我們采用間歇?dú)夤軆?nèi)滴藥和霧化吸入的方法來濕化氣道。濕化液是生理鹽水 250ml中加入慶大霉素 8萬U和α-糜蛋白酶 4000u配制而成的。為促進(jìn)患者痰液易于咳出,每 2小時 l次輕輕翻身、叩背,叩擊時間一般采用 15～20min,叩擊同時鼓勵患者做深呼吸和咳嗽,利于排出痰液。

2.2.4 血電解質(zhì)的監(jiān)測和護(hù)理 心包炎患者由于術(shù)后心功能逐漸改善,大量的組織液進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),易發(fā)生電解質(zhì)紊亂,定時抽血檢查血電解質(zhì),準(zhǔn)確記錄尿量,根據(jù)尿量的多少及時調(diào)整無機(jī)鹽補(bǔ)給[2]?；颊叱霈F(xiàn)腹脹、惡心、軟弱無力、心悸、心律失常、血壓下壓、心力衰竭等是低鉀血癥的癥狀;在靜脈補(bǔ)鉀過程中,心率減慢常是血鉀增高的標(biāo)志[6]。因此我們注意觀察心電圖變化有助于發(fā)現(xiàn)血鉀異常。本例患者雖然發(fā)生過低鉀血癥,但發(fā)現(xiàn)及時時、處理及時,未發(fā)生嚴(yán)重的后果。

2.2.5 體位與管道的護(hù)理 麻醉清醒之前取仰臥位,頭偏向一側(cè),麻醉完全清醒、生命體征平穩(wěn)后取半臥位,利于排痰和改善呼吸,利于引流。同時術(shù)后患者所帶的管道較多,因此護(hù)理上保持各管道的通暢,固定好輸液管、引流管,防止脫出、扭曲、受壓。為防止患者意外拔管,氣管插管固定時用膠布交叉固定在患者面頰部,氣管套管用固定帶固定在頸部,并隨時檢查固定情況,及時更換膠布及固定帶,同時適當(dāng)約束患者活動。定時擠壓胸腔閉式引流管,觀察有無血塊堵塞引流管,保持引流管通暢,以免發(fā)生心包填塞等。每天更換引流液,更換水泵瓶時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,以防感染。本例患者因頸部淋巴結(jié)破潰形成瘺,常有滲出液流出,所以鎖骨下靜脈置管和頸內(nèi)靜脈置管處敷料、氣管切開處應(yīng)每天換藥 1次。必要時隨時換藥,換藥時注意觀察傷口周圍有無紅腫及分泌物,并保持局部清潔、干燥。

2.2.6 飲食與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食,適當(dāng)限制鹽的攝入,避免過飽,以防增加心臟負(fù)擔(dān)?；颊呓称陂g每天做口腔護(hù)理 2～3次,鼓勵患者漱口,以防口腔感染。術(shù)后讓患者穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣,修剪指甲防止皮膚抓破,保持皮膚清潔,床單保持平整、干燥。定時翻身,按摩骨突出部位,翻身時避免托、拉、推的動作,術(shù)后護(hù)理得當(dāng),未發(fā)生褥瘡。

3.出院指導(dǎo)

指導(dǎo)并做好自我護(hù)理,提高自我保健能力,適當(dāng)逐步增加肺活量,但最好半年內(nèi)避免劇烈活動。定時檢查了解心功能,如有不適隨時就診。

1 黃雪英,黃秋,彭慕蓮,等.慢性縮窄性心包炎圍手術(shù)期護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué),2003,24(10):1151.

2 李愛霞.縮窄心包炎圍手術(shù)器護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(4):575.

3 譚亞玲.縮窄性心包炎圍手術(shù)期的觀察及護(hù)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2006,10(9):A版831.

4 楊慧,吳彩芹,石莉紅,等.氣管切開術(shù)后呼吸道護(hù)理新進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(20),1704.

5 郭米嘉,魏娜。1例急性播散性腦脊髓炎肺不張患者的肺部護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(22):1956.

6 李道云.縮窄性心包炎術(shù)后低鉀的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(7),628.