袁濱

膝關(guān)節(jié)游離體是造成膝關(guān)節(jié)功能紊亂最常見的原因之一，患者常因?yàn)殛P(guān)節(jié)交鎖或觸摸到關(guān)節(jié)內(nèi)游離物體而就診。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在我院的逐漸開展，從2007至2008年，我們對17例膝關(guān)節(jié)游離體患者的18個(gè)膝關(guān)節(jié)運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，報(bào)導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例中，男11例，女6例;年齡36～62歲;病程3月～5年。左膝11例，右膝7例;術(shù)前臨床診斷游離體7例，其中骨關(guān)節(jié)炎5例，滑膜軟骨瘤病2例，8例有彈響及交鎖史，6例主訴曾觸及過移動(dòng)性硬塊，18例均有關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象。

1.2 手術(shù)方法 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者取仰臥位。屈膝70°，常規(guī)前外側(cè)入路進(jìn)鏡，按照髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室、外側(cè)溝的順序做關(guān)節(jié)探察，了解游離體的大小、數(shù)量、分布等情況，同時(shí)了解關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下自前內(nèi)或前外入路取出游離體。對于較大的髕上囊游離體有時(shí)還需要做髕外上切口取出。對于術(shù)前影像檢查發(fā)現(xiàn)后室游離體患者，常規(guī)行后室檢查，在關(guān)節(jié)鏡直接監(jiān)控下做后內(nèi)、外側(cè)入路，使用跨后縱隔技術(shù)，徹底檢查后室，完全去除游離體。位于交叉韌帶之間游離體本組病例未見。取盡游離體后反復(fù)檢查沖洗關(guān)節(jié)腔，避免遺落微小的游離體。

2 結(jié)果

本組單純行游離體摘除8例，同時(shí)行其他病損處理10例，包括剝脫性骨軟骨炎軟骨清理、骨贅咬除打磨、滑膜軟骨瘤病滑膜部分或大部切除以及半月板修整或部分切除。游離體最大者4.9 cm×2.9 cm×2.5 cm，最多一膝內(nèi)達(dá)13個(gè)游離體，大多數(shù)為骨軟骨樣結(jié)構(gòu)。縫合傷口，常規(guī)放置硅膠負(fù)壓引流管24～48 h。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d;骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后腔內(nèi)注射玻璃酸鈉1支，每周1次，共6次。膝關(guān)節(jié)彈性繃帶固定2 d，拔管時(shí)解除，術(shù)后2周拆線。術(shù)后隨訪時(shí)間平均12個(gè)月，采取 Lysholm評分系統(tǒng)評估，優(yōu)良率94.4%。

3 討論

3.1 游離體形成原因 形成游離體的原因是多樣的。Bianchi S、Martinoli等［1］人認(rèn)為，大多數(shù)膝關(guān)節(jié)游離體與骨軟骨損害、剝脫性骨軟骨炎、各種類型的關(guān)節(jié)炎癥以及滑膜軟骨瘤病有關(guān)。Norman認(rèn)為老年患者中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是游離體形成的常見原因之一，而且游離體的數(shù)量會(huì)比較多，尺寸會(huì)相差比較大［2］。McGinty［3］則描述了術(shù)后復(fù)發(fā)的游離體則常見于退行性關(guān)節(jié)炎。

本組發(fā)現(xiàn)游離體形成原因:①關(guān)節(jié)軟骨剝脫、關(guān)節(jié)退變軟骨碎裂脫落、半月板撕裂碎片等，此類屬于軟骨性游離體，X線不一定完全能夠顯示。術(shù)前不易定位，患者可能在膝關(guān)節(jié)周圍觸摸到游離體;②滑膜軟骨瘤病。此類屬骨軟骨性游離體，X線片可顯影從滑膜內(nèi)衍化成軟骨，不斷脫落到關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體可鈣化;③慢性滑膜炎癥、慢性感染等纖維結(jié)締組織結(jié)節(jié)脫落等屬纖維原性游離體，X線片不顯影。

3.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)處理膝關(guān)節(jié)游離體的優(yōu)勢 關(guān)節(jié)鏡下取出膝關(guān)節(jié)游離體已經(jīng)是相當(dāng)公認(rèn)的技術(shù)操作［4，5，6］。游離體活動(dòng)空間較廣，傳統(tǒng)切開手術(shù)難以順利完成。為找到游離體，有時(shí)需擴(kuò)大切口而加重?fù)p傷。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)游離體，不僅能方便地清除游離體，而且可準(zhǔn)確分析及判斷原發(fā)病，處理游離體的繼發(fā)病變，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等特點(diǎn)。對所見的游離體產(chǎn)生部位，同時(shí)進(jìn)行處理，如骨贅咬除打磨、滑膜軟骨瘤病滑膜切除以及半月板修整等。

3.3 處理后室游離體時(shí)跨后縱隔技術(shù)的運(yùn)用 Morin等［7］人研究發(fā)現(xiàn)，通過前內(nèi)側(cè)入路和前外側(cè)入路進(jìn)行檢查時(shí)，在后內(nèi)側(cè)室存在盲區(qū)。在聯(lián)合應(yīng)用30°鏡頭進(jìn)行膝關(guān)節(jié)前側(cè)檢查和70°鏡頭進(jìn)行膝關(guān)節(jié)后室內(nèi)側(cè)檢查時(shí)，在后內(nèi)側(cè)有平均21.5%的半月板與關(guān)節(jié)囊交界處得不到觀察。

膝關(guān)節(jié)后室難以觀察的區(qū)域包括股骨髁后側(cè)和后上方，半月板后角的整個(gè)周緣，后交叉韌帶的后下部分、后側(cè)板股韌帶、后側(cè)縱隔和后側(cè)關(guān)節(jié)囊。如果通過后外側(cè)入路能夠到達(dá)后內(nèi)側(cè)室，或者通過后內(nèi)側(cè)人路能夠達(dá)到后外側(cè)室，膝關(guān)節(jié)后室的關(guān)節(jié)鏡檢查和治療將大大簡化而全面。韓國的Ahn［8］等人認(rèn)為，通在后交叉韌帶后方、跨膝關(guān)節(jié)后中隔已被證實(shí)是一種安全的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。此項(xiàng)操作可以做到不損傷后交叉韌帶、后側(cè)關(guān)節(jié)囊和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，同時(shí)做到后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)室之間的互通?？绾笾懈艏夹g(shù)極大地使得關(guān)節(jié)鏡探查更加直視化的處理膝關(guān)節(jié)后室的游離體，明顯增進(jìn)了膝關(guān)節(jié)后室的檢查，這樣后室的游離體就更加容易定位。

［1］Bianchi S，Martinoli C.Detection of loose bodies in joints.Radiol Clin North Am，1999，37:679-690.

［2］Norman WN. Arthroscopy of the knee. Saunders，Philadelphia，1990.

［3］McGinty JB.Arthroscopic removal of loose bodies.Orthop Clin North Am，1982，13:313-328.

［4］Dandy DJ，O’Carroll PF The removal of loose bodies from the knee under arthroscopic control.J Bone Joint Surg Br，1982，64:473-474.

［5］Kalb RL.Causes and treatment of loose bodies in the knee.Hosp Pract(Off Ed)，1997，32:193-195.

［6］McGinty JB.Arthroscopic removal of loose bodies.Orthop Clin North Am，1982，13:313-328.

［7］Morin WD，Steadman JR.Arthroscopic assessment of the posterior compartments of the knee via the intercondylar notch:the arthroscopist’s field of view.Arthroscopy，1993，9:284-290.

［8］Ahn JH，Ha CW.Posterior trans-septal portal for arthroscopic surgery of the knee joint.Arthroscopy，2000，16:774-779.