陳玉峰，熊秋林，毛盛勛

（1.江西省靖安縣人民醫(yī)院，江西靖安 330600；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西南昌 330006）

擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣在乳腺癌術(shù)后乳房再造中的應(yīng)用體會(huì)

陳玉峰1，熊秋林1，毛盛勛2

（1.江西省靖安縣人民醫(yī)院，江西靖安 330600；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西南昌 330006）

目的：評(píng)價(jià)擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣在乳腺癌術(shù)后乳房再造中的臨床價(jià)值。方法：乳腺癌根治術(shù)后根據(jù)健側(cè)乳房形態(tài)大小,切取擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣行即刻乳房再造,對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行分析。結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥低，評(píng)價(jià)優(yōu)10例（63.7%），良6例（36.3%）。結(jié)論：乳腺癌術(shù)后擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造是一種安全、簡(jiǎn)便、效果好的手術(shù)方式。

乳腺癌；乳房再造；擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣

乳腺癌是嚴(yán)重危害婦女健康的常見惡性腫瘤之一，占女性腫瘤第2位，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。女性乳房具有泌乳哺育及美學(xué)雙重功能。乳腺癌患者術(shù)后乳房缺失或畸形是困擾患者身心健康的重要因素，經(jīng)過許多學(xué)者努力，乳房再造由此產(chǎn)生并應(yīng)用于臨床，本科應(yīng)用擴(kuò)大背闊肌皮瓣乳房再造取得了良好效果，體會(huì)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007年3月～2009年5月，選取16例乳腺癌術(shù)后有乳房再造要求患者，行乳腺癌根治術(shù)后擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房即刻再造，Ⅰ期3例，Ⅱa期6例，Ⅱb期5例，Ⅲa期2例，年齡21～53歲,平均36歲,術(shù)后病理均確診為乳腺癌并行6個(gè)周期化療。

1.2 手術(shù)方法

患者取患側(cè)朝上側(cè)臥位，先行乳房切除及腋窩淋巴結(jié)清掃，切開背部皮膚，取梭形或新月形，根據(jù)背闊肌范圍切取皮瓣約6～10 cm，保留皮下約0.5 cm厚脂肪，保護(hù)真皮下血管網(wǎng)防止供區(qū)皮瓣壞死。沿背闊肌深部游離背闊肌及周圍脂肪瓣，保護(hù)胸背動(dòng)靜脈血管，肌皮瓣游離后經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前區(qū)，患者調(diào)整體位于半坐位，根據(jù)健側(cè)乳房位置、大小進(jìn)行皮瓣塑性，重建乳房。

1.3 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：再造乳房與術(shù)前相比幾乎無(wú)改變，或與對(duì)側(cè)乳房相比幾乎無(wú)差別；良：雙乳稍不對(duì)稱，無(wú)明顯乳房回縮和乳頭改變；差：雙乳明顯不對(duì)稱，有明顯皮膚回縮和乳頭改變[1]。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

1例術(shù)后出現(xiàn)局部背部皮膚表皮脫落壞死，2例出現(xiàn)皮下血清腫，經(jīng)治療后治愈。全組患者均定期隨訪，隨訪時(shí)間為13～39個(gè)月，均無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)受化療后未發(fā)現(xiàn)不良后果，患者上肢活動(dòng)無(wú)明顯受限，但患側(cè)乳房均有不同程度麻木感。

2.2 效果評(píng)價(jià)

優(yōu)：10例（63.7%），良：6例（36.3%）。

3 討論

由于自體移植技術(shù)的不斷完善，背闊肌作為自體組織的一種其價(jià)值也得到了充分的體現(xiàn)。早在1939年，Hutchins[2]用帶蒂的背闊肌島狀瓣修復(fù)乳腺癌根治術(shù)后的創(chuàng)面以防治并發(fā)癥淋巴水腫；Brantiganoc[3]在Hutchins的方法上進(jìn)行創(chuàng)新用于乳房再造。隨后一段時(shí)間利用背闊肌肌皮瓣乳房再造、乳房假體乳房再造、用背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體植入乳房再造、下腹部橫行腹直肌肌皮瓣乳房再造、臀大肌肌皮瓣乳房再造、擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造等應(yīng)用于臨床。經(jīng)臨床觀察，擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣重塑乳房效果較好，并發(fā)癥較少，在臨床較為常用。

乳房再造是利用自體組織移植或乳房假體修復(fù)因患乳房疾病行乳房切除術(shù)后的胸壁畸形和乳房缺損[4]，從而解除患者的精神痛苦，提高生活質(zhì)量。乳房再造按照再造時(shí)機(jī)，又可被分為即刻和延期兩種。前者指在乳腺腫瘤切除的同時(shí)，進(jìn)行部分或整個(gè)乳房的修整與再造；后者是在乳腺腫瘤切除后，往往在完成了放療、化療后進(jìn)行乳房的再造[5]。由于即刻乳房再造的優(yōu)點(diǎn)多：①避免了患者經(jīng)歷乳房缺失造成的心理痛苦和心理障礙；②乳房切除和再造一次性完成，減少了患者經(jīng)歷多次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③避免了延期乳房再造帶來的乳房切除區(qū)瘢痕形成及術(shù)后照射影響供區(qū)皮瓣血供給乳房再造帶來的不利因素；④再造乳房的形態(tài)更為美觀[5]，質(zhì)地及色澤也更佳，從而提高了生活質(zhì)量。而且有研究表明即刻乳房再造在腫瘤學(xué)上是安全的[6]。從軀體形象、焦慮、精神壓抑、自尊自重、性感與滿意度等指標(biāo)考察，即刻再造均好于延遲再造[7]。因此，對(duì)于有條件進(jìn)行即刻乳房再造的患者（除了已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或者有手術(shù)禁忌證者，即刻乳房再造適應(yīng)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者[8]），可優(yōu)先考慮即刻再造。

隨著乳腺癌的手術(shù)方式由隨意到規(guī)范、由小到大、再由大到小的演變[9]，以及內(nèi)鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，對(duì)于乳房缺損較小的患者來說，利用內(nèi)鏡輔助切取自體移植組織背闊肌肌皮瓣，可以大大減少供區(qū)手術(shù)瘢痕的形成。但由于標(biāo)準(zhǔn)的背闊肌皮瓣組織量不足，有的患者需要配合假體植入[10]，補(bǔ)充再造的乳房體積從而達(dá)到兩側(cè)對(duì)稱。擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣正好彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)，背闊肌是全身最大的闊肌，肌腹扁平寬大，起自第6胸椎以下的全部棘突和髂骨后，肌纖維上升過程相互腋窩，最寬處超過20 cm，可根據(jù)需要完整大塊切除。背闊肌血管恒定，胸背動(dòng)靜脈是其主要供血血管，口徑粗大，轉(zhuǎn)移移植成活率高,且抗感染能力強(qiáng),不易壞死感染。背闊肌位于淺區(qū)，供區(qū)較隱蔽,肌瓣切取后對(duì)局部功能外觀影響不大。利用胸背動(dòng)脈穿支營(yíng)養(yǎng)的背闊肌周圍脂肪組織與背闊肌聯(lián)合移位且中間帶有皮島，大大增加了乳房的組織量，完全可以替代硅膠假體，達(dá)到增加再造乳房體積的目的[11]。

擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造與其他再造術(shù)比較，（1）擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)與下腹部橫行腹直肌肌皮瓣再造術(shù)差異：①下腹部橫行腹直肌肌皮瓣再造術(shù)雖然提供的組織量較多，再造乳房形態(tài)、質(zhì)感都較好，但其手術(shù)創(chuàng)傷較擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[12]，手術(shù)操作較為繁瑣；②擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)能形成腋襞，塑造出小圓形乳房，再造的乳房具有持續(xù)的下垂感[13]；③擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要為供血區(qū)血腫和血清腫，而下腹部橫行腹直肌肌皮瓣再造術(shù)術(shù)后并發(fā)癥更多，有皮瓣壞死、腹壁軟弱和腹壁疝、脂肪硬結(jié)及液化、切口裂開等。顯然有妊娠要求及肥胖患者則不適合后者；④下腹部橫行腹直肌肌皮瓣再造術(shù)二次手術(shù)瘢痕位于身體前方，不便隱藏，而擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)瘢痕位于后背，可被文胸遮蓋。（2）擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)與應(yīng)用乳房假體的乳房再造術(shù)差異：①乳房假體費(fèi)用昂貴且屬于異物；②并發(fā)癥較多，如血腫形成、包膜攣縮、假體外露、硬化率高等；③假體乳房不能形成下垂感而且感覺比自體組織植入的更麻木或遲鈍；④假體再造不能矯正鎖骨下凹陷及腋前壁缺損畸形；⑤若為單側(cè)乳房假體再造，易造成雙側(cè)不對(duì)稱。（3）擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)與臀大肌肌皮瓣乳房再造術(shù)：臀大肌肌皮瓣乳房再造乳房雖然形態(tài)、質(zhì)地良好，但要求技術(shù)較高，風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中變換體位不便，同時(shí)由于臀部組織的密度大，不易塑造具有下垂感的乳房，而且乳房因受游離臀大肌蒂部的限制而不能使中間充分塑形[14]，目前較少應(yīng)用。

進(jìn)行擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣再造對(duì)患者預(yù)后及心理均有明顯益處。（1）采用該術(shù)式對(duì)患者預(yù)后的影響：①腋窩外觀飽滿，糾正了乳癌根治術(shù)后的腋窩凹陷畸形；②避免了腋靜脈、臂叢神經(jīng)與周圍組織粘連或受瘢痕組織牽拉、壓迫而引起患側(cè)上肢水腫、感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙等；③消滅了腋窩和鎖骨下窩的殘腔，并且?guī)У偌“昃哂休^強(qiáng)的吸收能力，能提供良好的血液供應(yīng)，基本消除了腋窩和鎖骨下窩積液和切口上段的皮瓣壞死；④減輕了因瘢痕攣縮造成的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；⑤手術(shù)操作較簡(jiǎn)單易行，不明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷，轉(zhuǎn)移肌瓣對(duì)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能無(wú)明顯不利影響[15]；⑥不影響乳腺癌的術(shù)后輔助治療和遠(yuǎn)期療效[16]。（2）患者心理影響及變化：乳房缺損患者由于年齡、職業(yè)等相關(guān)因素，存在不同程度的焦慮[17]，自卑的情緒、心理壓力嚴(yán)重影響性生活、工作、社交活動(dòng)等。乳房再造術(shù)重塑患者體型從而使患者具有良好的心態(tài)，增強(qiáng)了其對(duì)預(yù)后的自信心，提高了患者的生活質(zhì)量。肖永紅等[18]人從心理功能、社會(huì)功能、性功能、身體形象以及生活質(zhì)量總分方面對(duì)116例乳腺癌保留乳頭乳暈改良根治一期背闊肌瓣乳房再造術(shù)后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示其各方面要優(yōu)于根治未行再造術(shù)的患者，生活質(zhì)量明顯提高。

利用擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，皮瓣設(shè)計(jì)靈活，再次創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)較快，改善了上肢淋巴水腫，上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)未受明顯影響。再造乳房形態(tài)良好，減輕女性患者術(shù)后痛苦，術(shù)后皮膚表皮脫落壞死、皮下血腫發(fā)生率低，且經(jīng)治療能治愈，是一種較好的乳房再造方法。但再造乳房有感覺麻木，較健側(cè)（或以前）遲鈍，能采用顯微外科技術(shù)，將自體組織瓣的神經(jīng)與患側(cè)乳房感覺神經(jīng)相吻合，從而使感覺有所改善，此項(xiàng)技術(shù)有待進(jìn)一步研究。

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C

1674-4721（2010）11（c）-186-02

2010-09-26）