胡淑梅，馮樹(shù)柯

（吉林省圖們市人民醫(yī)院外科，吉林圖們 133100）

對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者的防控與護(hù)理

胡淑梅，馮樹(shù)柯

（吉林省圖們市人民醫(yī)院外科，吉林圖們 133100）

目的：通過(guò)對(duì)1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染病例的分析，增強(qiáng)對(duì)MRSA醫(yī)院獲得性感染的認(rèn)識(shí)，以有效控制其傳播。方法：取患者痰液、血液、尿液做細(xì)菌MRSA培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，確定診斷，合理治療，規(guī)范管理。結(jié)果：患者，男，65歲，因急性硬膜下血腫入院，病程中出現(xiàn)MRSA敗血癥，繼之出現(xiàn)雙側(cè)肺炎，因采取合理治療和控制措施病情治愈，未發(fā)生MRSA交叉感染及爆發(fā)流行。結(jié)論：該患者為醫(yī)院獲得性MRSA感染，加強(qiáng)護(hù)理措施的落實(shí)能有效控制交叉感染及爆發(fā)流行。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；感染；防控；護(hù)理措施

自1961年英國(guó)Jevons發(fā)現(xiàn)甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(methicilin-resistant Staphylococcusaureus,MRSA)以來(lái)，MRSA已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌之一[1]，系引起醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌之一。金黃色葡萄球菌是臨床常見(jiàn)的細(xì)菌，致病性較強(qiáng)，青霉素的發(fā)現(xiàn)和使用使該菌引發(fā)的感染性疾病預(yù)后得到很大改觀，但隨著青霉素的廣泛使用，一些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，對(duì)青霉素耐藥，此后一種新的耐青霉素酶的半合成廣譜青霉素—甲氧西林在一定程度上緩解了耐藥菌感染帶來(lái)的壓力。MRSA除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)其他所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)和頭孢類(lèi)抗生素耐藥還可通過(guò)各種機(jī)制，對(duì)氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氟喹喏酮類(lèi)、氯霉素、克林霉素、利福平等產(chǎn)生不同程度耐藥[2-3]。目前，已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌之一。多數(shù)研究表明，由MRSA引起的感染治療費(fèi)用和死亡率明顯高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌[4]。MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)，①M(fèi)RSA產(chǎn)生傳播的主要危險(xiǎn)因素：接受多種抗菌藥物治療，住院時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)常住院，病情危重或曾經(jīng)入住重癥監(jiān)護(hù)病房等[5]。②MRSA的傳播方式：主要通過(guò)接觸從定植或感染者傳播給其他人，醫(yī)務(wù)人員的手是MRSA在患者間傳播的主要媒介，尤其在接觸清創(chuàng)、更換敷料、吸痰、有侵入性器械或插管患者后，醫(yī)護(hù)人員的手都會(huì)沾染MRSA。③MRSA的儲(chǔ)源，MRSA感染或定植者都是主要儲(chǔ)菌源，它主要在皮膚和鼻前庭定植，在地面、洗手盆、止血帶、血壓計(jì)的袖帶以及工作區(qū)域都可發(fā)現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

圖們市人民醫(yī)院2010年5月29日發(fā)現(xiàn)1例MRSA感染病例，患者：男，年齡65歲，因右側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫，于2010年3月11日17時(shí)住院，當(dāng)即在全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后給予積極的抗感染、降顱壓、止血、應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑等對(duì)癥治療，患者意識(shí)始終處于昏迷狀態(tài)，因排痰困難，于3月22日在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，每日定時(shí)給予翻身、叩背、吸痰、氣管套管換藥消毒等護(hù)理措施，患者長(zhǎng)期置有留置導(dǎo)尿管及鼻飼管，每日兩次行尿道口及口腔護(hù)理。3月24日，痰細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)，藥敏敏感為左氧氟沙星、環(huán)丙沙星，耐藥氨曲南、克林霉素、頭孢他啶，應(yīng)用左氧氟沙星靜脈注射治療，4月1日，胸部CT診斷為雙肺炎癥、雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜肥厚，應(yīng)用青霉素注射液治療12 d，患者無(wú)發(fā)熱，咳痰量減少，無(wú)呼吸困難，血尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，病情好轉(zhuǎn)。5月27日，取痰液做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)，5月29日檢驗(yàn)結(jié)果為MRSA，敏感藥物為頭孢哌酮舒巴坦，耐藥青霉素、阿奇霉素、克林霉素、萬(wàn)古霉素、頭孢噻肟、苯唑西林。立即填寫(xiě)院內(nèi)感染報(bào)告單，上報(bào)醫(yī)院感染科，此時(shí)，患者住院為第80天，先后接受抗生素藥物治療種類(lèi)有：頭孢曲松鈉注射液、氧氟沙星注射液、青霉素注射液、培氟沙星注射液、慶大霉素注射液（膀胱沖洗及霧化吸入），回顧病史，符合住院時(shí)間長(zhǎng)，接受多種抗菌藥物治療的流行病學(xué)特點(diǎn)，屬醫(yī)院內(nèi)獲得性MRSA感染。MRSA感染的治療方案：根據(jù)藥敏檢驗(yàn)結(jié)果，首選0.9%氯化鈉注射液100 ml加頭孢哌酮舒巴坦4.0 g，1 d 2次靜點(diǎn)，連續(xù)18 d加用3 d 0.9%氯化鈉注射液100 ml加亞胺培南注射液1.0 g，每8小時(shí)靜點(diǎn)。5月31日胸部CT雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔及葉間少量積液伴左肺下葉肺不張。每?jī)商烊√狄鹤黾?xì)菌培養(yǎng)，6月4日給予氟康唑100 ml，每日兩次靜點(diǎn)，連續(xù)15 d。取痰細(xì)菌培養(yǎng)仍為MRSA生長(zhǎng)。6月7日，痰培養(yǎng)為白色念珠菌生長(zhǎng)，血尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，以后連續(xù)3 d痰液培養(yǎng)均為白色念珠菌生長(zhǎng)，未出現(xiàn)MRSA生長(zhǎng)，患者病情得到有效控制，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 MRSA感染患者的護(hù)理措施

實(shí)行單間隔離，分組護(hù)理；病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，物品表面及地面每日2次應(yīng)用含氯消毒液清潔消毒，紫外線燈每日2次照射，每次30 min；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及手消毒，嚴(yán)格執(zhí)行按需防護(hù)；患者所需用品及器械專(zhuān)人專(zhuān)用，如：吸痰器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等，用后單獨(dú)處理；醫(yī)療廢物和生活垃圾單獨(dú)收集，禁止回收，避免銳器傷，應(yīng)用防滲漏袋原地打包裝好放入單獨(dú)垃圾回收箱；嚴(yán)格限制探視人員，對(duì)家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教及消毒隔離技術(shù)指導(dǎo)，做好手消毒，餐具要做到個(gè)人專(zhuān)用，不使用他人的餐具或與人共用餐具；避免銳器傷，患者治愈1周或轉(zhuǎn)出后，解除隔離，對(duì)病室進(jìn)行終末消毒。

2 結(jié)果

綜上所述，本例MRSA感染患者，經(jīng)過(guò)20余天的積極治療，病情得到了有效控制，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。同期在一病區(qū)住院的患者，未出現(xiàn)MRSA院內(nèi)交叉感染，證明加強(qiáng)MRSA控制與預(yù)防是能夠避免造成院內(nèi)交叉感染或爆發(fā)流行的。

3 討論

MRSA感染控制與預(yù)防：臨床發(fā)現(xiàn)MRSA醫(yī)院感染病例后，應(yīng)按衛(wèi)生部“醫(yī)院感染管理辦法”的要求，填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告登記表，于24 h之內(nèi)上報(bào)給本院醫(yī)院感染管理部門(mén)。及時(shí)采取必要的措施，控制耐藥菌在病區(qū)的傳播。

預(yù)防MRSA感染的主要措施包括：洗手、戴手套、清潔被服、環(huán)境清潔和應(yīng)用接觸隔離的警示，洗手是防止MRSA傳播最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

3.1 手套的使用

當(dāng)接觸到患者傷口潰瘍面、侵入操作和血液體液時(shí)，應(yīng)戴手套。

3.2 面罩和護(hù)目鏡

適用于可能接觸到咳嗽患者或沖洗傷口時(shí)，可能存在飛沫噴濺污染時(shí)使用。

3.3 其他污物處理

床單、面巾、睡衣、餐具等在MRSA的傳播中雖不是主要傳播途徑，但亦應(yīng)嚴(yán)格遵照常規(guī)清潔消毒原則處理，物品表面應(yīng)做到每日清潔消毒。

3.4 接觸隔離的警示

隨時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員和其他進(jìn)入病區(qū)的其他人員遵守必要的隔離措施，降低MRSA傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 MRSA的監(jiān)測(cè)與病原菌培養(yǎng)

不必對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境表面進(jìn)行常規(guī)MRSA的監(jiān)測(cè)培養(yǎng)，感染爆發(fā)時(shí)，才進(jìn)行MRSA的監(jiān)測(cè)培養(yǎng)，可供選擇的采樣部位是鼻前庭、侵入部位（如氣管插管、創(chuàng)面等），完成細(xì)菌藥物治療48 h后，每隔24 h采集標(biāo)本培養(yǎng)，兩次陰性者可以解除隔離。

[1]Jevons MP.Celbenin-Staphylococci[J].Br Med J,1961,1:124-125.

[2]高曉覽,劉寶,金奎,等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌主動(dòng)外排耐藥機(jī)制的研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2009,12(21):722-725.

[3]潘軍,劉文恩,梁湘輝,等.社區(qū)感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌一例[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,32(12):1396-1399.

[4]夏云,何云燕,黎影,等.靶向mecA基因納米膠體金探針快速檢測(cè)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌方法的建立[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,32(7):781-784.

[5]王艷,謝志宏,胡云建,等.甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌感染一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,9,32(9):655-659.

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1674-4721（2010）11（c）-116-01

2010-09-21）