周健苗

（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣東廣州 510310）

介入治療腦動(dòng)靜脈畸形的護(hù)理體會(huì)

周健苗

（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣東廣州 510310）

目的：探討腦動(dòng)靜脈畸形介入治療的圍術(shù)期護(hù)理方法。 方法：應(yīng)用血管內(nèi)栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)35例，通過(guò)對(duì)35例患者的護(hù)理總結(jié)出，完善各種術(shù)前檢查，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行；術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)是加強(qiáng)癥狀護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，避免出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙，使患者及早順利恢復(fù)。結(jié)果：栓塞成功率為94.29%。完全成功率為77.14%，栓塞90%以上成功率為11.42%。1例發(fā)生過(guò)度灌注綜合征，1例腦出血。術(shù)后35例患者的陽(yáng)性體征消失或逐漸減輕，1例昏迷患者在術(shù)后1 d內(nèi)清醒。結(jié)論：采取相應(yīng)有效的護(hù)理措施保證介入治療栓塞的成功和防止并發(fā)癥的發(fā)生是介入治療腦動(dòng)脈畸形栓塞術(shù)成功的關(guān)鍵。

腦動(dòng)靜脈畸形；介入治療；護(hù)理

腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)是胎兒時(shí)期腦血管形成異常導(dǎo)致的先天性疾患，動(dòng)靜脈之間存在異常的瘺道，導(dǎo)致動(dòng)脈直接與靜脈交連，其間無(wú)毛細(xì)血管，形成血管短路，導(dǎo)致血流阻力減少，流量增加，逐漸形成管徑不等的、曲張的動(dòng)靜脈錯(cuò)綜集簇的血管團(tuán)[1]。腦動(dòng)靜脈畸形?？蓪?dǎo)致腦出血、腦缺血等一系列腦功能障礙。一般發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)或腦室內(nèi)，甚至形成腦內(nèi)血腫。多見于中青年，有較高的致殘率和死亡率。微創(chuàng)介入手段經(jīng)血管內(nèi)栓塞術(shù)對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形是安全、有效的治療方法，其痛苦小，操作簡(jiǎn)單，治愈率較高[2]，目前多被應(yīng)用于AVM治療，同時(shí)配合高效正確的護(hù)理，更能夠提高AVM的治愈率?，F(xiàn)將本院收治的35例AVM患者治療和護(hù)理經(jīng)過(guò)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年12月～2010年4月，本院共收治AVM患者35例，其中，男性20例，女性15例，年齡15～45歲，平均32.12歲。

1.2 臨床資料

劇烈頭痛、頭昏18例，神經(jīng)功能障礙7例，癲癇發(fā)作5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦出血3例。

1.3 輔助功能檢查

全部患者進(jìn)行CT或MRI、MEA檢查后，進(jìn)行了全腦血管數(shù)字減影（DSA）確診檢查[3]。AVM位于顳頂葉16例，頂枕葉8例，頂葉6例，枕葉和額葉2例，小腦3例。

1.4 S&M分級(jí)

Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ6例。

1.5 手術(shù)方法

根據(jù)影像學(xué)資料，了解畸形血管團(tuán)的大小、供血?jiǎng)用}來(lái)源、位置、走向等制定治療方案。常規(guī)消毒右側(cè)腹股溝，進(jìn)行局麻，采用Seldinger技術(shù),由DSA引導(dǎo)下經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺留置6F動(dòng)脈鞘管,然后再?gòu)那使懿迦?F引導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈于椎動(dòng)脈2椎體以下，進(jìn)行全腦血管造影，以便了解和判斷AVM部位、大小、形態(tài)、供血情況和引流靜脈情況。再送入微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲，漂浮至畸形血管團(tuán)內(nèi)，進(jìn)行選擇造影檢查，然后使用適宜濃度的α-氰基丙烯正丁酯(NBCA)膠[4-5]（一般采用20%～50%）將病灶填塞。栓塞后在透視下多角度造影顯示瘤腔栓塞情況，然后撤出導(dǎo)絲、導(dǎo)管及鞘管?；窝軋F(tuán)明顯減小后再進(jìn)行手術(shù)或其他治療。

1.6 護(hù)理方法

通過(guò)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理，提高了介入治療腦動(dòng)靜脈畸形的成功率和預(yù)防了手術(shù)后的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

33例患者栓塞成功，成功率為94.29%。完全栓塞27例,完全成功率為77.14%；4例栓塞90%以上，成功率為11.42%。1例發(fā)生過(guò)度灌注綜合征，占2.86%；1例腦出血，占2.86%。術(shù)后35例患者的陽(yáng)性體征消失或逐漸減輕，1例昏迷患者在術(shù)后1 d內(nèi)清醒。

3 討論

經(jīng)過(guò)多年的臨床應(yīng)用，微創(chuàng)介入手段經(jīng)血管內(nèi)栓塞術(shù)治療AVM已經(jīng)發(fā)展成為目前最安全、有效的治療方法。血管內(nèi)栓塞治療的目的是盡可能多地閉塞瘺口和供血?jiǎng)用}所屬的畸形血管團(tuán)[2，6]。但是，只有少數(shù)患者能達(dá)到完全閉塞的目的，在大多數(shù)的情況下，栓塞術(shù)是為外科切除或放射治療做準(zhǔn)備的，可使病灶范圍縮小，術(shù)中減少出血，易分離病灶，提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)有效合理的護(hù)理，能夠使介入治療AVM更有效，成功率更高。

4 護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)前的評(píng)估和準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提，詳細(xì)了解患者有無(wú)癲癇發(fā)作史及其發(fā)作時(shí)間、意識(shí)等狀況。有無(wú)出血傾向，有無(wú)過(guò)敏史，女患者要了解月經(jīng)情況。密切觀察患者的瞳孔、肢體活動(dòng)及全身狀況。了解患者有無(wú)手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重的心肺肝腎障礙、休克、對(duì)造影劑過(guò)敏等[7]。護(hù)理人員要了解介入治療方案及其潛在危險(xiǎn)性，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)急準(zhǔn)備，同時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心理護(hù)理，由于患者對(duì)所患疾病認(rèn)知程度及治療效果不確定，往往有焦慮、煩躁或恐懼的心理，導(dǎo)致患者的情緒不穩(wěn)定，休息、睡眠不佳。針對(duì)這些心理特點(diǎn)，做好解釋、安慰工作，介紹治療的必要性、治療前準(zhǔn)備的措施、治療基本方法、治療后的注意事項(xiàng)及治療的效果等，以取得患者的配合。

4.1.2.術(shù)前準(zhǔn)備：幫助患者做好手術(shù)前的各項(xiàng)檢查工作，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水、止血及擴(kuò)血管、抗生素等藥物。術(shù)前腹股溝常規(guī)備皮，做好碘、普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前幫助患者做好適應(yīng)治療后變化的鍛煉，因?yàn)橹委熀蟠┐虃?cè)肢體限制活動(dòng)10 h，絕對(duì)臥床24 h以上，所以治療前應(yīng)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行大小便的鍛煉。以防止患者術(shù)中膀胱脹滿不適，躁動(dòng)不安，影響手術(shù)操作；術(shù)前30 min按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，備好所需的各種器材和藥品。

4.2 術(shù)中護(hù)理

由護(hù)理人員將患者送到介入室，向患者詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種情況，使患者做好心理準(zhǔn)備，減輕手術(shù)過(guò)程中的心理壓力。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，協(xié)助患者仰臥于檢查床上，束綁四肢，將尿袋妥善掛置，連接心電監(jiān)護(hù)。建立靜脈通道，利用三通，做到既可輸入液體，又可以同時(shí)輸入尼莫地平；手術(shù)過(guò)程中要時(shí)刻注意患者的意識(shí)、血壓、脈搏及肢體活動(dòng)情況，及時(shí)向手術(shù)者匯報(bào)。

4.3 術(shù)后護(hù)理

4.3.1 患者術(shù)后回病房，因麻醉不同而按不同麻醉護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4.3.2 術(shù)后禁食禁飲4～6 h，以免引起嘔吐，平穩(wěn)后給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流飲食。

4.3.3 穿刺點(diǎn)用彈力繃帶包扎，外予沙袋加壓24 h，患側(cè)肢體平伸12 h，禁止卷曲，每2～3小時(shí)翻身1次，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、出血，該側(cè)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況（如皮膚溫度、顏色、感覺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等），每1小時(shí)觀察1次，在加壓包扎期間，患者常因感覺不適而要求解除或放松包扎，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者解釋加壓包扎的重要性。

4.3.4 術(shù)后2～3 d拔除尿管，拔管時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，拔管后觀察患者排尿情況。

4.3.5 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔及四肢活動(dòng)情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)交流可運(yùn)用動(dòng)作語(yǔ)言交流，繼而指導(dǎo)患者從單音節(jié)學(xué)起。對(duì)有癲癇發(fā)作史患者要特別注意，專人護(hù)理并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)患者的異常情況。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床2～3 d，48 h內(nèi)勿劇烈晃動(dòng)頭部，穩(wěn)定患者的情緒及保持其二便通暢，介入治療AVM最常見的并發(fā)癥包括皮下出血、劇烈頭痛、過(guò)度灌注綜合征、腦出血、腦梗死等。本組發(fā)生1例過(guò)度灌注綜合征，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)；術(shù)后24 h內(nèi)護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)意識(shí)不清，惡心、嘔吐、肢體活動(dòng)異常等反應(yīng)，并及時(shí)報(bào)告給了主管醫(yī)生，進(jìn)行了頭顱CT掃描，確診為腦出血，及時(shí)做了開顱手術(shù)，預(yù)后良好。

5 體會(huì)

微導(dǎo)管超選擇插管血管內(nèi)栓塞治療腦AVM可以避免患者開顱手術(shù)的痛苦或使不能手術(shù)切除的AVM變?yōu)榭梢允中g(shù)，對(duì)腦損傷小，恢復(fù)快，致殘率相對(duì)降低，但想要取得滿意的治療效果，除了操作者必須具備嫻熟的操作技能外，相關(guān)的護(hù)理工作者也要具有高水平的專業(yè)素質(zhì)，熟練掌握操作規(guī)范，掌握專業(yè)的護(hù)理知識(shí)，并能根據(jù)患者的實(shí)際情況做出相應(yīng)正確的處理，積極配合醫(yī)生做好防治工作。

[1]劉子科,齊鐵偉.腦動(dòng)靜脈畸形和細(xì)胞因子的關(guān)系[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2009,35(12):758-760.

[2]臧培卓,溫志峰,石強(qiáng),等.顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的介入栓塞治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(7)：656-658.

[3]盧映,田超,靳松,等.CT減影技術(shù)診斷腦動(dòng)靜脈畸形的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2010,26(5)：632-634.

[4]賀紅衛(wèi),梁傳生,吳中學(xué),等.國(guó)產(chǎn)非黏性栓塞材料EVAL膠栓塞治療腦和脊髓動(dòng)靜脈畸形[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(1)：23-25.

[5]白如玉,腦動(dòng)靜脈畸形血管內(nèi)液體栓塞材料的特點(diǎn)[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(27):5321-5323.

[6]臧培卓,溫志峰,石強(qiáng),等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的處理[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(12):1125-1127.

[7]王萍,介入治療腦動(dòng)靜脈畸形伴腦出血38的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(20):4944-4946.

R473.74

C

1674-4721（2010）11（c）-106-02

2010-08-26)