李冬梅

河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院 永城 476600

隨著對(duì)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的深入,逐步認(rèn)識(shí)到胃腸道在免疫防御中的重要地位。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理。機(jī)體患病時(shí)早期進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),效果良好,被認(rèn)為是有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑[1],通過(guò)合理的調(diào)配飲食和適宜的供給途徑來(lái)適應(yīng)病理情況下機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求,達(dá)到治療或輔助治療的目的,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2002-04～2009-09長(zhǎng)期住院不能進(jìn)食患者40例,男29例,女11例,年齡12～83歲。重度顱腦損傷17例(42.5%),腦血管意外11例(27.5%),腦瘤術(shù)后2例(5%),車禍至多發(fā)傷10例(25%)。采用勻漿膳營(yíng)養(yǎng)支持15～30 d者16例,1個(gè)月者13例,2個(gè)月者9例,3個(gè)月者2例。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 應(yīng)用自制勻漿膳,為適應(yīng)消化道吸收功能,開始1～2 d用100 m l注射器緩慢推注面湯或勻漿米湯,100～200 m l/次,4～5次/d,在已經(jīng)耐受的情況下,逐漸增加食物種類和量。一般可用雞蛋、魚、雞湯、瘦肉、肝、豆制品、排骨湯、青菜、生面條以及少量植物油和食鹽做成湯面條,或用大米、瘦肉、雞蛋、青菜、植物油、食鹽熬成瘦肉粥。每次鼻飼前半小時(shí)由家屬將所需食物全部做熟,然后用豆?jié){機(jī)攪拌成無(wú)顆粒糊狀,24 h勻漿膳食4次,450 m l/次,鼻飼前后用溫開水30 m l沖洗鼻管,鼻飼時(shí)間為7:00、11:00、16: 00、21:00。每次注入10～20m in,總?cè)肓?000～2500m l,合理選擇食物,食品必須新鮮衛(wèi)生。

2 護(hù)理

2.1 鼻胃管的護(hù)理 妥善固定鼻胃管。防止滑脫移動(dòng),盤繞扭曲。采用十字交叉膠布法、將鼻胃管固定于鼻部或兩頰。置管時(shí),在導(dǎo)管自鼻孔入口處作一記號(hào),每日更換膠布,檢查鼻胃管的位置,保持鼻胃管通暢。每次鼻飼前后均用37℃～38℃溫開水30 m l沖洗管道。翻身時(shí)應(yīng)避免折疊、壓迫或拉脫鼻飼管。

2.2 口腔護(hù)理 因患者不能由口進(jìn)食,唾液分泌減少,口腔黏膜干燥,口腔的自潔作用減弱或消失,再加上抗生素的應(yīng)用,利于口腔細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖,所以應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理,2～3次/d,防止口腔炎癥的發(fā)生。

2.3 病情監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)肝腎功能和血電解質(zhì)的變化,正確評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

2.3.1 定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化:準(zhǔn)確留24 h尿測(cè)定氮平衡以評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果,觀察患者的血糖、血脂的變化。

2.3.2 血清白蛋白(Alb):也是評(píng)價(jià)危重病人營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)[2]。我們通過(guò)常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)判斷病人的營(yíng)養(yǎng)狀況:上臂肌圍(AMC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)、血紅蛋白(H b)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(T LC)等,同時(shí)要加強(qiáng)血糖、尿糖、血脂、血清蛋白質(zhì)、電解質(zhì),以及肝、腎功能的監(jiān)測(cè)。及時(shí)調(diào)整勻漿膳的成分。由于病人處于昏迷狀態(tài)或絕對(duì)臥床休息,故無(wú)法測(cè)體重,我們采取測(cè)量臂肌圍法評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。由于壁圍個(gè)體差異較大,難以采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷是否正常。故我們對(duì)同一病人自身管飼前后對(duì)照進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,即管飼前側(cè)臂肌圍作為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn),管飼開始1周內(nèi)每2 d測(cè)1次,以后每3 d測(cè)1次。為調(diào)整勻漿膳配方提供依據(jù),以便及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。評(píng)價(jià)方法:①觀察指標(biāo)。采用皮褶厚度儀測(cè)量患者三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC),實(shí)驗(yàn)室檢查血清總蛋白(TP)、血紅蛋白(HGB)指標(biāo)。②并發(fā)癥情況。觀察應(yīng)用勻漿膳后,與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥如嘔吐、腹脹、腹瀉的發(fā)生情況,有無(wú)感染、壓瘡等。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.4.1 腹脹:調(diào)整勻漿膳的量和速度、注意勻漿膳的溫度?？上仍囉?/2或1/4量;勻漿膳的溫度過(guò)低和速度過(guò)快也可致腹脹[3]。腹脹時(shí)采取半臥位,每2 h順腸蠕動(dòng)方向做1次腹部按摩,以促進(jìn)腸蠕動(dòng);如患者腹脹明顯,則遵醫(yī)囑鼻飼嗎叮啉或西沙必利等胃腸動(dòng)力藥以減輕癥狀。本組12例患者出現(xiàn)不同程度腹脹,經(jīng)上述護(hù)理后,腹脹減輕。除非病人不能耐受,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用一旦開始使用,則不應(yīng)隨意停止[4]。

2.4.2 腹瀉:與注入勻漿膳的溫度過(guò)低、速度過(guò)快和滲透壓高等有關(guān)。應(yīng)注意勻漿膳的推注速度、溫度、用量。減慢推注速度,溫度維持在40℃,并密切觀察患者的反應(yīng),必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用“雙岐桿菌”藥物調(diào)整胃腸功能。本組有5例患者出現(xiàn)腹瀉,平均4～6次/d,經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理1～2 d內(nèi)患者癥狀緩解。

2.4.3 反流:若推注勻漿膳速度過(guò)快和體位不當(dāng),容易使?fàn)I養(yǎng)液反流入氣管。因此鼻飼后協(xié)助患者處于半坐臥位。一旦出現(xiàn)呼吸急促、胸悶或嗆咳,應(yīng)考慮反流的發(fā)生,及時(shí)去除原因,進(jìn)行相應(yīng)處理。本組患者未發(fā)生反流現(xiàn)象。

2.4.4 管腔堵塞:管腔常由于勻漿膳的稠厚堵塞,本組40例中有5例堵塞,經(jīng)溫開水60m l沖管3例順利通暢,2例拔管重插。

3 結(jié)果

40例患者中,除發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的9例因多種原因死亡或自動(dòng)出院外,其余31例患者均較順利地接受了早期勻漿膳胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),并能維護(hù)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要,效果滿意。

4 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比有如下優(yōu)點(diǎn):(1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持符合正常的生理狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收、輸送至肝臟,有利于蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié),從而避免腸外營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)的不足;(2)促進(jìn)胃腸道激素釋放和胃腸道蠕動(dòng);(3)可以改善和維持小腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性,從而避免了胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)的腸道黏膜萎縮和腸道菌群移位的缺點(diǎn);(4)有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝,營(yíng)養(yǎng)支持的效果好;(5)對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求較低,使用簡(jiǎn)便,易于管理,并發(fā)癥相對(duì)較少;(6)費(fèi)用較低,患者耐受性好,易于接受。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用不僅僅是維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,更重要的是維持內(nèi)臟器官的各種生理功能[5]。

總之早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合良好細(xì)致的管道護(hù)理是成功實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的保證,并能促進(jìn)危重患者早期康復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Abiles J,Lobo G,Perezde la Cruz A,et al.Nutrients and energy intakeassessmen t in the critically illpatient on enteralnu tritional therapy[J].Nu tr H osp,2005,20(2):110-114.

[2] Don BR,Kaysen G.Serum album in:relationship to inflammation and nutrition[J].Sem in Dial,2004,17(6):432-437.

[3] 王鳳,尉玉紅,魏揖春.腹部手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2002,8(9):702.

[4] 蔡?hào)|聯(lián).危重患者的臨床營(yíng)養(yǎng)治療[J].武警醫(yī)學(xué)雜志,2006, 17(2):83-87.

[5] 林鋒,王志度.術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在上消化道腫瘤患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2002,22(11):661.