李會芳

氣管插管是對呼吸衰竭患者建立有效通氣最有效的方法，也是危重癥患者搶救成功的關鍵步驟。2007年2月至2009年4月我院收治呼吸衰竭行氣管插管患者64例，經(jīng)積極治療并加強了氣管插管期的護理，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

2007年2月至2009年4月我院收治呼吸衰竭行氣管插管患者64例，男40例，女24例;年齡48歲～78歲，平均67歲;原發(fā)病:慢性阻塞性肺疾病(COPD)36例，重癥哮喘6例，肺部感染18例，心力衰竭/肺水腫4例。本組54例好轉(zhuǎn)出院，10例死亡。

2 護理措施

2.1 氣管插管期間的護理

2.1.1 密切觀察病情，加強護患溝通 根據(jù)患者不能說話的特點，學會用手勢或書面表達表情及對護理的要求如口渴、疼痛、發(fā)熱、有大小便等?；颊邥簳r失去語言表達能力及上呼吸道的保護功能應密切觀察，及時了解其要求及病情變化，各項操作均應按無菌操作進行。有呼吸困難現(xiàn)象時如呼吸次數(shù)增多，阻力增大，有喘鳴等，應注意有無肺部及全身其他原因，氣管插管輔助呼吸的患者，應注意預防套管的氣囊破裂或滑脫，根據(jù)病情每隔4～6 h放氣1次。

2.1.2 氣管插管位置與患者體位護理 了解插管的位置，以防氣管插管過深或過淺，若位置不當，應請麻醉醫(yī)生重新固定插管位置，定期更換固定膠布，每班交接并記錄氣管插管的位置(正確的氣管插管位置:插管前端在第2胸椎下緣或第3胸椎上緣水平)，及時地評估雙肺呼吸音的情況。保護局部皮膚，為防止胃擴張、腸脹氣，應常規(guī)放置胃管?；颊哳^頸及上身應保持在同一直線，翻身或改變體位時應同時轉(zhuǎn)動，避免套管活動造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難，患者躁動有可能自行拔除套管應設法固定其上肢，告知家屬以便理解，以免發(fā)生意外。

2.1.3 氣道濕化及分泌物吸引:機械通氣是保持氣道通暢，防止分泌物堵塞的重要措施之一，如分泌物粘稠應采用滴入方法，如生理鹽水100 ml加鹽酸氨溴素30mg氣管內(nèi)滴入0.5～2 ml，使分泌物稀釋易排出，避免痰痂形成。吸痰時護士應戴一次性手套，吸引負壓在13.3～20 kPa，吸痰管送入插管不宜過深，退出氣道時應用負壓，邊抽邊旋轉(zhuǎn)，每次吸引時間不超過15 s。同時注意有無缺氧及心律失常的發(fā)生。

2.2 掌握撤機指征 在基本病情穩(wěn)定的情況下，有良好的自主呼吸和咳嗽反射，氣道分泌物減少，動脈血氣分析正常，患者意識清醒，無嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，胸部X線片無嚴重并發(fā)癥，肺功能測試滿意，符合以上指征可撤離呼吸機。同時通過皮囊低流量濕化給氧，如停用呼吸機10～20 min后出現(xiàn)呼吸淺促，心動過速，SpO2下降，重新連接呼吸機，如停機0.5～2 h后，查血氣分析接近正常，患者安靜，自主呼吸穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，可考慮拔除氣管插管，拔管前應吸凈口、氣管內(nèi)分泌物，抽凈胃內(nèi)空氣及胃液，放掉氣囊內(nèi)氣體，松開固定的膠布，用純氧皮囊通氣數(shù)次，經(jīng)徹底吸痰后拔除氣管插管及胃管，再次清除口腔殘留的分泌物，改雙側(cè)鼻導管吸氧3～5 ml/min，頭偏一側(cè)，防止嘔吐、誤吸。

2.3 拔管后的護理 ①在拔管前30 min可先給予激素類藥物，如地塞米松等，防止拔管后引起的喉頭水腫或聲帶水腫;②當術后血動力學平穩(wěn)時，要盡快進行體療，體療對于松動或排除分泌物，預防及治療肺不張起著重要的作用。術后每2 h翻身或坐起拍背、深呼吸及咳痰;③病情平穩(wěn)可行走的，氣管插管拔管后6 h即可下床活動。早開始離床活動是預防肺部并發(fā)癥的最好方法。

3 討論

氣管插管作為一項搶救技術廣泛應用在臨床當中，氣管插管能否順利完成，是保持呼吸道通暢，挽救患者生命的關鍵。氣管插管的主要適應證包括急性低氧血癥、呼吸衰竭等，患者通常需要在緊急情況下插管，插管中常常會出現(xiàn)各種各樣的困難，常至少出現(xiàn)一種并發(fā)癥，且過長時間和過多插管均會增加患者病情惡變的危險［1］。呼吸衰竭患者常合并營養(yǎng)不良，在機械通氣的狀態(tài)下，能量消耗增加，營養(yǎng)不良進一步加重，而營養(yǎng)不良會導致呼吸機做功無力，肺順應性下降，嚴重影響呼吸功能，使患者難于脫離機械通氣［2］。因此，護士應熟練掌握氣管插管的流程，備好各樣搶救物品及藥品，密切監(jiān)測病情，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作。筆者認為，早拔氣管插管，可減少呼吸道刺激和肺部感染機會，加速肺功能的恢復。

［1］劉芬，趙文輝，李聲華.插管次數(shù)對手術室外緊急氣管插管并發(fā)癥的影響.中國急救醫(yī)學，2006，26(9):126.

［2］李謹，謝方瑜.機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)支持的護理49例.實用護理雜志，2002，18(8):13.