孔雪梅

產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)發(fā)生率為0.61% ～1.5%［1］，重者可致肺動(dòng)脈栓塞而危及生命。2005年1月至2009年3月我們對12例產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的患者進(jìn)行綜合治療及護(hù)理，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦3例;年齡24～41歲，平均33.5歲;體重56～79kg，平均68.3kg;其中連續(xù)硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)9例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例，順產(chǎn)1例。產(chǎn)后6～17 d單側(cè)下肢發(fā)病，其中左下肢10例，右下肢2例，出現(xiàn)不同程度的肢體腫脹、疼痛、皮溫升高、活動(dòng)受限，站立和活動(dòng)時(shí)加重、皮膚顏色暗紫、雙下肢周經(jīng)差3～8 cm，平均4.5 cm，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查及靜脈造影確診髂靜脈血栓6例、髂股靜脈血栓4例、髂股胭靜脈血栓2例。患者均無血栓病家族史，合并妊娠高血壓綜合征6例，胎膜早破2例，胎盤早剝2例，前置胎盤2例，過期妊娠1例，乙肝1例。

1.2 治療方法 采用抗凝、溶栓、降低血液粘稠度、熱敷、臥床休息等綜合治療，給予肝素5000 U皮下注射，2次/d，連用3 d;尿激酶10 u加入生理鹽水500 ml中靜脈滴注;低分子右旋糖酐500 ml加復(fù)方丹參注射液12 ml靜脈滴注，1次/d，10 d一個(gè)療程。每天檢查凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，調(diào)整溶栓、抗凝藥物的劑量，腫脹肢體給予局部熱敷以減輕腫脹;9例采用靜脈腔內(nèi)置管溶栓術(shù)。

2 結(jié)果

治療10～15 d后臨床癥狀體征明顯改善，小腿腓腸肌疼痛、腫脹基本消失，皮溫、皮色正常，繼續(xù)口服抗凝藥物3個(gè)月預(yù)防復(fù)發(fā)。隨訪6～12個(gè)月，復(fù)查彩超證實(shí)下肢靜脈管腔完全再通10例，部分再通2例，均能正常生活及工作，未見復(fù)發(fā)及后遺癥。

3 護(hù)理措施

3.1 DVT早期癥狀隱匿或無癥狀，出現(xiàn)典型的靜脈炎或靜脈回流障礙的患者不足1/3，多數(shù)無癥狀或僅有輕微的下肢酸痛及壓痛，非常規(guī)篩查極易漏診［2］，護(hù)理人員要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測記錄產(chǎn)婦是否有肢體疼痛與腫脹，是否有小腿肌肉及下肢股靜脈壓痛、肢體發(fā)紺、肢體周徑增大等表現(xiàn)，重視患者的主訴，若患者站立后有下肢沉重、脹痛感，即警惕有 DVT的可能［3］。

3.2 DVT治療方案為溶栓、抗凝、祛聚治療，肝素抗凝、尿激酶溶栓等治療后改口服抗凝劑3～6個(gè)月，治療難度較大、恢復(fù)慢，且需改變新生兒喂養(yǎng)模式，患者常產(chǎn)生焦慮、憂郁、恐懼心理，責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對患者不同的心理需求進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解下肢腫脹、疼痛的原因和治療方法，有條件時(shí)請治愈者現(xiàn)身說法以減輕心理壓力，消除其不良心理，做好產(chǎn)褥期DVT患者健康指導(dǎo)，解決母子暫時(shí)分離、新生兒喂養(yǎng)、乳房護(hù)理等問題，使其以最佳的心理狀態(tài)配合治療及護(hù)理。

3.3 急性期DVT形成后1～2周絕對臥床休息，溶栓期間保持患肢高于心臟平面20～30 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，避免膝下墊枕，使髂骨靜脈呈松弛狀態(tài)以利小腿靜脈回流;期間注意觀察下肢膚色、溫度、感覺及腫脹程度，定時(shí)監(jiān)測凝血系列，以免抗凝、溶栓過度;禁止在患肢輸液、按摩及熱敷，保持大便通暢，避免屏氣等使靜脈壓增高，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞;密切觀察患肢腫脹消退情況，每天測量并記錄肢體周徑2次，同時(shí)觀察皮溫、色澤、淺靜脈怒張及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如患肢疼痛減輕、腫脹逐漸消退、皮膚顏色轉(zhuǎn)紅、皮溫轉(zhuǎn)暖，表示治療有效，反之則不佳;肺栓塞多在血栓形成1～2周內(nèi)發(fā)生，如出現(xiàn)突然胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)給，甚至休克，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生。

3.4 溶栓導(dǎo)管需保留3 d左右，超聲檢查可觀察血栓變化以便及時(shí)調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置，使導(dǎo)管側(cè)孔始終位于血栓內(nèi)，以提高血栓內(nèi)藥物濃度。導(dǎo)管引出皮膚處每日碘伏消毒，更換無菌敷料，以防局部感染發(fā)生;拔管后穿刺點(diǎn)局部消毒后加壓包扎24 h。用藥過程中注意觀察有無齒齦異常出血、血尿、黑便，尤其注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)出血跡象;血栓溶解后用50%硫酸鎂反復(fù)多次熱敷患處，以消腫和促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立作用;患者臥床期間注意保持被褥平整，皮膚清潔干燥，以防褥瘡發(fā)生。

3.5 血栓再通后繼續(xù)口服抗凝藥物3個(gè)月，預(yù)防復(fù)發(fā)，恢復(fù)期患者應(yīng)適當(dāng)下床活動(dòng)，避免久坐久站，活動(dòng)時(shí)穿合適的彈力襪或捆綁彈力性繃帶3～6個(gè)月，促進(jìn)深靜脈回流。注意患肢保暖，避免外傷，矚患者戒煙、限酒、多飲茶，以利疾病恢復(fù)。

4 討論

血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及靜脈管壁損傷為靜脈血栓形成的主要因素，妊娠期胎盤雌激素濃度增高，促進(jìn)肝臟產(chǎn)生凝血因子，妊娠末期纖維蛋白原大量增加，加重血液高凝狀態(tài);產(chǎn)傷或剖宮產(chǎn)使血管內(nèi)膜受損，激活Ⅻ因子，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng);產(chǎn)后、術(shù)后臥床休息及硬外麻醉后下肢肌肉松弛，靜脈回流緩慢;止血藥物應(yīng)用及輸血等使血液黏稠度增大等，以及妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠合并高血壓、糖尿病等會增加靜脈栓塞的概率［4］，為產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的原因。常見于下肢，尤其是左下肢，以剖宮產(chǎn)術(shù)后最為常見［5］。

加強(qiáng)宣教工作對預(yù)防本病十分必要，對年齡＞35歲、肥胖、有靜脈血栓病史或具娠期合并心血管疾病、糖尿病等、胎盤早剝等高危因素者，應(yīng)積極治療原發(fā)病及作好孕期檢查，正確處理產(chǎn)程、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征;產(chǎn)后監(jiān)測患者生命體征及凝血功能，注意早期臨床表現(xiàn)，針對DVT病因特點(diǎn)健康教育，提高妊娠、分娩、產(chǎn)褥期保健和產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量。產(chǎn)后1周是靜脈血栓高發(fā)期，產(chǎn)婦應(yīng)及早下床適量運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)足水分以防血液濃縮，避免各種原因影響靜脈回流導(dǎo)致血液淤滯，告知產(chǎn)婦出現(xiàn)站立后下肢沉重、脹痛等不適應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成之可能，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員;對出院患者注重加強(qiáng)口服抗凝藥物劑量的調(diào)整及及下肢彈力支持的指導(dǎo)訓(xùn)練。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科.人民衛(wèi)生出版社，2004:1555-1559.

［2］劉玉珍，張震宇，郭淑麗.婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的早期診斷.實(shí)用婦科雜志，2007，23(1):53.

［3］胥明梅，曲桂榮.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的護(hù)理進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(8):77-78.

［4］張美芳.產(chǎn)褥期并發(fā)深靜脈栓塞的預(yù)防和護(hù)理.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，30(6):684-685.

［5］李力.婦產(chǎn)科術(shù)后下肢靜脈血栓的診斷與處理.中國實(shí)用婦與產(chǎn)科雜志，2007，23(2):146-147.