孫莉 林梅

膝關(guān)節(jié)是全身最大，結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，運動功能要求較高。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用人工假體取代已嚴重損壞而不能行使正常功能的膝關(guān)節(jié)表面，從而達到消除疼痛、矯正畸形、恢復(fù)穩(wěn)定性和活動度。提高生活質(zhì)量。本科自2005年8月至2009年8月行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)21例。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組21例患者中，男13例，女8例，年齡50～75歲。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎18例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。通過對其進行精心的護理和早期的功能鍛煉，均取得良好的效果。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 心理護理很重要，應(yīng)關(guān)心和理解患者，做好心理疏導(dǎo)。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是較大的手術(shù)，對患者的精神刺激較強，患者對手術(shù)不了解，懷疑假體的質(zhì)量，對醫(yī)生的技術(shù)和手術(shù)的安全性的擔(dān)憂，易導(dǎo)致心理不平衡，可出現(xiàn)焦慮和恐懼心理。我們可以根據(jù)患者的個性特點，采取不同的講解方式。向患者講授手術(shù)的目的、方法，術(shù)后的注意事項及可能發(fā)生的并發(fā)癥，使患者獲得心理支持。

2.2 皮膚的準備 防止和及時治愈身體其他部位的感染，如皮膚的化膿性感染，扁桃體炎，肺的感染等。術(shù)前備皮，術(shù)前3天嚴格清潔皮膚，保持手術(shù)部位及周圍皮膚完整清潔，預(yù)防性靜滴抗生素。預(yù)防并及時控制感染防止細菌血運傳播造成關(guān)節(jié)感染。

2.3 患者的準備 術(shù)前1周戒煙。訓(xùn)練床上大小便。教會患者使用拐杖和助行器。指導(dǎo)股四頭肌和臀肌進行等長收縮、腘繩肌訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)伸展活動。

3 術(shù)后護理

3.1 一般護理 術(shù)后密切觀察生命體征及傷口滲血情況，持續(xù)心電監(jiān)護24 h，膝關(guān)節(jié)墊一軟枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲15°～20°。

3.2 局部冰敷護理 術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)處冰塊外敷，使局部血管收縮，減少出血減輕腫脹。

3.3 彈力繃帶護理 術(shù)后傷口一般給予彈力繃帶加壓包扎。注意其松緊度是否適宜，過松易引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，過緊易引起血液循環(huán)障礙。

3.4 引流管的護理 觀察傷口負壓引流管，保持引流管通暢，并注意引流液的性質(zhì)和量。根據(jù)引流量，術(shù)后24～48 h即拔出引流管。引流口周圍皮膚必須經(jīng)常消毒，保持清潔，如滲出液濕透外層敷料時，應(yīng)及時無菌換藥。

3.5 肢端血運的觀察 保持正確體位，抬高患肢，觀察患肢末梢血運、足趾活動及足背動脈搏動情況。患肢小腿、踝部有無腫脹，表淺靜脈有無充盈情況，皮膚顏色改變，皮溫是否升高?；贾袩o足下垂。

4 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)功能鍛煉

制定康復(fù)計劃。在假體膝活動范圍內(nèi)運動，全面訓(xùn)練、循序漸進原則。逐漸增加活動量。

4.1 術(shù)后第一階段 急性期治療(第1～5天)指導(dǎo)患者進行主動或被動踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈活動以及直腿抬高、股四頭肌和臀肌進行等長收縮。術(shù)后第2天開始關(guān)節(jié)活動器(CPM)練習(xí)，初次活動為 0°～45°，2 次/d，1 h/次，每天據(jù)患者耐受程度逐步增加屈曲角度。如果患者自己能夠連續(xù)2天主動屈膝到90，就可以停用CPM機。此階段鍛煉時會出現(xiàn)疼痛和腫脹，應(yīng)進行冷敷，再抬高患肢。

4.2 術(shù)后第二階段(第2～8周)膝關(guān)節(jié)活動鍛煉，要求膝關(guān)節(jié)活動范圍(ROM):主動輔助屈膝≥105°，主動輔助伸膝=0°，扶拐4～6周或在助行器輔助下逐漸增加活動，如上下樓梯練習(xí)(可邁上10 cm臺階)，從椅子上站起來等。6周后可帶手杖行走。避免下蹲、跪下的活動。此階段避免長時間坐和行走，等患肢恢復(fù)足夠肌力時方可爬樓梯。

4.3 術(shù)后第三階段(第9～16周)要求膝關(guān)節(jié)活動范圍(ROM):主動輔助屈膝≥115°無輔助工具下恢復(fù)正常步態(tài)。如獨立進行日常生活練習(xí)，包括系鞋帶和穿襪子。上下樓梯練習(xí)(向前可逐級邁上15～20 cm臺階，向前可逐級走下15～20 cm臺階)及單腿離心蹬腿練習(xí)等。此階段如果存在步態(tài)傾斜或疼痛則避免上下樓梯練習(xí)。

5 出院指導(dǎo)

5.1 功能鍛煉指導(dǎo) 告知患者出院后繼續(xù)進行康復(fù)鍛煉，可以繼續(xù)加強股四頭肌舒縮練習(xí)，如伸腿、抬腿等。同時也加強膝關(guān)節(jié)的鍛煉。如踏車、上下樓梯等。

5.2 養(yǎng)成良好的活動習(xí)慣，以維護關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免劇烈的運動。

5.3 預(yù)防并及時控制感染防止細菌血運傳播造成感染。

5.4 防止跌倒和受傷 減少對人工關(guān)節(jié)的磨損。

5.5 術(shù)后隨診時間 半年內(nèi)每月一次，若膝關(guān)節(jié)有疼痛或不適，應(yīng)隨時就診。

6 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換已成為治療各種原因造成膝關(guān)節(jié)損害、重建關(guān)節(jié)功能的重要治療方法。同時術(shù)前、術(shù)后護理及康復(fù)指導(dǎo)直接影響治療效果。因此，醫(yī)護人員及時全面的指導(dǎo)，細致的康復(fù)護理，患者有效的配合功能鍛煉是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高手術(shù)療效，提高患者生活質(zhì)量的重要保證。精湛的手術(shù)只有結(jié)合科學(xué)的康復(fù)治療，才能獲得更理想的效果。所以，在護理中制定嚴密的康復(fù)計劃，給予完美的護理及康復(fù)指導(dǎo)，才能使患者積極配合治療，早日康復(fù)。。

［1］呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).科學(xué)出版社，1999:351-362.

［2］Postsurgicai Rehabilitation Guidelines for the Orthopedic Clinician，2009:19-26.

［3］杜克，王守志.骨科護理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1995:700.