張力 叢偉 王苗苗

2009年7月我院成功救治一名嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷患者，現(xiàn)將搶救和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，男，34歲，于2009年7月10日晚20時(shí)20分因被高處墜落的直徑約1.4 cm的螺紋鋼穿右側(cè)胸部、腹部及雙下肢急診住院。查患者體溫36.7℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓140/90 mm Hg。患者神清語(yǔ)明，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，右肺呼吸音消失，左肺未聞及干、濕啰音，呼吸音弱，無(wú)皮下捻發(fā)音及捻發(fā)感，心率90次/min，率齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹有壓痛、反跳痛及極緊張，肝脾未觸及，未觸及包塊，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音減弱2～3次/min，脊柱呈正常生理彎曲，雙上肢活動(dòng)自如，于右側(cè)鎖骨前方可見一直徑約1.4 cm的螺紋鋼自上而下，貫穿右側(cè)胸部、腹部、自左側(cè)髂后上棘旁穿出，右下肢(大腿)可見一螺紋鋼貫穿右側(cè)大腿，雙下肢活動(dòng)障礙。胸CT、全腹CT提示:胸外傷，右側(cè)血?dú)庑兀纹屏?，腸破裂，腹腔積液。立即進(jìn)手術(shù)室在全麻下行肝破裂、腸破裂修補(bǔ)術(shù)(普外組)、右肺修補(bǔ)術(shù)、膈肌修補(bǔ)術(shù)、胸壁清創(chuàng)縫合術(shù)(胸外組)、清創(chuàng)探查、引流術(shù)(骨科組)。術(shù)后留ICU治療，術(shù)后第二天病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)回普外科治療，經(jīng)抗炎、補(bǔ)液治療、換藥，病情好轉(zhuǎn)，術(shù)后7 d胸腔閉式引流引出暗紅色液體約1500 ml，給與輸血治療，病情好轉(zhuǎn)，術(shù)后10 d進(jìn)半流食，術(shù)后14 d拆線，切口甲級(jí)愈合，胸腔閉式引流14 d拔出，后出現(xiàn)積液，穿刺抽出，后復(fù)查少量積液，經(jīng)過(guò)41 d治療，痊愈出院。

2 術(shù)前急救護(hù)理

2.1 積極配合醫(yī)生搶救 避免過(guò)多搬動(dòng)患者，迅速應(yīng)用靜脈留置針建立2條以上靜脈通路，積極補(bǔ)液、輸血、補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克。

2.2 保持呼吸道通暢 患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，清除口腔及咽部異物，保證有效通氣，立即給予高流量吸氧。迅速配合醫(yī)生做胸腔閉式引流術(shù)，盡快改善呼吸功能。

2.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 患者病情危急，傷勢(shì)嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，因此須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并給予緊急處理。

2.4 迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)士要根據(jù)病情以最快速度做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，如留置胃管、尿管，交叉配血等。

2.5 加強(qiáng)心理護(hù)理 該患者病情急重，表現(xiàn)極度緊張，有臨終樣恐懼感，此種狀態(tài)下對(duì)搶救及手術(shù)非常不利，護(hù)士應(yīng)以真誠(chéng)的態(tài)度、恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言安慰患者，消除其緊張的心理狀態(tài)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 專人特護(hù) 給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、生命體征、瞳孔、皮膚色澤、肢端溫度、尿量等。術(shù)后平臥6 h，頭偏一側(cè)，待麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改半臥位。根據(jù)血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度。準(zhǔn)確記錄液體出入量，按醫(yī)囑合理安排輸液層次及次序，調(diào)節(jié)輸液(血)速度。保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察患者血氧飽和度變化，及時(shí)給予吸痰，常規(guī)給予霧化吸入2～4次/d，濕化氣道防止呼吸道感染，勸說(shuō)患者不要因?yàn)榕绿鄱桓铱人裕刑禃r(shí)用手按壓傷口部位把痰咳出，并作深呼吸運(yùn)動(dòng)有利于肺部擴(kuò)張，防止肺部并發(fā)癥。評(píng)估患者切口疼痛所持續(xù)時(shí)間，應(yīng)用松弛療法，如聽音樂、看雜志報(bào)刊等，必要時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。

3.2 管道護(hù)理

3.2.1 氣管插管的護(hù)理 正確固定氣管插管，每天檢查記錄氣管插管的深度。加強(qiáng)人工氣道的溫度、濕化管理，遵醫(yī)囑定時(shí)為患者做超聲霧化吸入。嚴(yán)格無(wú)菌操作，正確吸痰，及時(shí)、徹底清除氣道內(nèi)分泌物。加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者所需，使用字條進(jìn)行護(hù)患溝通，以取得理解與合作。置管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般3～7 d，以防引起喉頭水腫或損傷。

3.2.2 胸腔閉式引流管的護(hù)理 保證引流裝置位置正確，防止受壓、扭曲、堵塞和滑脫。密切觀察引流液的性質(zhì)和量并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。水封瓶應(yīng)置于患者胸部水平以下60～100 cm，確保胸腔閉式引流管連接到水封瓶的2～3 cm，保持管道的密閉，注意水封瓶?jī)?nèi)水柱的波動(dòng)，以及是否有液體和氣體自引流口排出。水柱的波動(dòng)范圍反應(yīng)胸腔內(nèi)殘腔的大小及胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正常情況下其波動(dòng)范圍為4～6 cm，無(wú)波動(dòng)和氣液體排出提示引流管引流不暢。常見原因:①血塊和纖維團(tuán)塊堵塞:表現(xiàn)為有水柱但波動(dòng)消失，無(wú)氣液體自引流管排出，此時(shí)可將引流管的水封瓶端夾閉，自瓶端向胸端捏擠引流管，排盡引流管的空氣后快速松開，反復(fù)幾次可使堵塞的管口再通;引流管扭曲:引流管扭曲可影響液體和氣體的引流。糾正扭曲的引流管至水柱波動(dòng)恢復(fù)或有氣體和液體排出;引流管口緊貼胸壁、膈肌或被肺組織覆蓋:這時(shí)引流管內(nèi)無(wú)波動(dòng)，有事可有少量液體流出。可改変患者體位，轉(zhuǎn)動(dòng)或移動(dòng)引流管胸端的位置，直到引流管內(nèi)有水柱波動(dòng);④引流管口脫至胸壁內(nèi):此時(shí)引流管內(nèi)無(wú)水柱，顯示正壓狀態(tài)，應(yīng)在無(wú)菌操作下重新安置引流管;⑤胸壁切口狹窄、壓迫:多表現(xiàn)為放置引流管后無(wú)液體和氣體的溢出，雖經(jīng)多種處理方法仍不能解決，這種情況常需擴(kuò)大切口，必要時(shí)甚至切除部分肋骨。搬運(yùn)患者時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管，再把引流瓶置于床上，放在患者雙下肢之間，搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松開止血鉗。各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，預(yù)防感染。換瓶時(shí)拔出的接頭要用無(wú)菌紗布包裹，水封瓶?jī)?nèi)需裝無(wú)菌蒸餾水或生理鹽水。胸腔引流管安置48 h后，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，8 h內(nèi)引流量＜50 ml，無(wú)氣體排出，無(wú)呼吸困難時(shí)，即可拔管。

3.2.3 腹腔引流管及切口引流管的護(hù)理 妥善固定好引流管和引流袋，防止患者變換體位時(shí)壓迫引流管或牽拉而脫出，減少牽拉引流管引起的疼痛。保持引流通暢，注意觀察引流液顏色、量、性狀，準(zhǔn)確記錄24 h引流量。該患者第1次手術(shù)后腹腔引流管5 h內(nèi)即引出鮮紅色血性液體500 ml，提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，報(bào)告醫(yī)生后及時(shí)進(jìn)行剖腹探查術(shù)，止住了內(nèi)出血。嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天更換引流袋，引流袋位置需低于引流管口水平，防止逆行感染。注意傾聽患者主訴，觀察有無(wú)腹痛、腹脹、腹肌緊張等情況。

3.2.4 胃管的護(hù)理 妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)胃管牽拉刺激咽部。保持胃管引流通暢，防止受壓、折疊或脫出。維持有效負(fù)壓在20～30 cm H2O為宜，避免因壓力過(guò)高使胃黏膜吸附于胃管頭端的小孔上致引流不暢。用生理鹽水10～20 ml沖洗胃管，2～4 h/次，沖去堵塞小孔的胃內(nèi)容物，以保持管腔通暢。注意觀察胃液顏色、性狀和量，以判斷有無(wú)胃內(nèi)出血。術(shù)后24～72 h，腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)，肛門有排氣，無(wú)腹脹，腸鳴音恢復(fù)后，可拔除胃管。

3.2.5 尿管的護(hù)理 按留置尿管護(hù)理常規(guī)護(hù)理，防止逆行感染。尿量可反映失血的情況、休克的程度、有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷等，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h尿量，若發(fā)現(xiàn)少尿、無(wú)尿、血尿應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.3 健康指導(dǎo) 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后方能進(jìn)食，飲食按照“流食→半流食→普食”順序，少食多餐，循序漸進(jìn)。忌辛辣刺激性食物，戒煙禁酒。該患者合并肝挫傷，故需絕對(duì)臥床休息1周，之后鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng);指導(dǎo)有效咳嗽、排痰，定時(shí)作深呼吸運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肺復(fù)張;保持大便通暢，酌情使用瀉劑，防止用力排便使腹壓增高，影響創(chuàng)口愈合。囑患者注意防止意外事故發(fā)生;出院后1年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，保證充足睡眠;出院3個(gè)月、6個(gè)月及1年后來(lái)院復(fù)查。

4 小結(jié)

對(duì)胸腹聯(lián)合傷患者進(jìn)行及時(shí)正確的搶救，嚴(yán)密的觀察，有效的護(hù)理，可縮短搶救時(shí)間，防止及減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前嚴(yán)密觀察病情，及早對(duì)癥處理，術(shù)后對(duì)呼吸道及各種引流管道的精心護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵。