陳景明 周凡

格林巴利綜合征(GBS)患者，如遇手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、感染等易誘發(fā)急性呼吸肌麻痹、呼吸衰竭、肺部感染、心衰，病死率高。我院于2009年5月9日在全麻下為1例GBS患者實(shí)施了降結(jié)腸癌手術(shù)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男76歲，體重50 kg。6年前因突發(fā)雙下肢無(wú)力，收住本院神經(jīng)內(nèi)科，診斷為:格林巴利綜合征(GBS)，經(jīng)治療7個(gè)月癥狀減輕后出院，門診繼續(xù)治療。近2年停用激素類藥，改口服環(huán)孢霉素(免疫抑制劑)等?；颊吒哐獕翰∈?0年，規(guī)則口服用藥治療，血壓控制在140/80左右。此次入院因腸道癥狀經(jīng)查診斷為降結(jié)腸癌。入院時(shí)患者仍存在雙下肢麻木、針刺感伴足底、足趾感覺減退，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，無(wú)明顯呼吸困難、飲水嗆咳、聲嘶等癥狀。X線提示:雙側(cè)胸膜增厚;心電圖示:竇緩、心率59次/min;心臟彩超:1.左室舒張功能減退，2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全+、二尖瓣關(guān)閉不全+、心包少量積液;血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)均正常。眼底檢查:視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化Ⅱ期。術(shù)前準(zhǔn)備期間仍繼續(xù)服用環(huán)孢霉素及控制高血壓。ASAⅡ-Ⅲ級(jí)。手術(shù)當(dāng)天入室神志清楚，血壓137/83 mm Hg，心率62次/min、律齊，SpO296%。麻醉方法:氣管內(nèi)插管全憑靜脈麻醉。麻醉經(jīng)過(guò):入室后經(jīng)靜脈注射甲潑尼龍40 mg，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥氟化洛芬酯50mg緩慢靜脈注射(超前鎮(zhèn)痛)。靜脈誘導(dǎo)用藥:咪唑安定3 mg、順式阿曲庫(kù)胺7 mg推注，瑞芬太尼500 ug/h微量推注泵持續(xù)泵入，肌松藥推注后5 min，丙伯酚40 mg推注，氣管插管順利。麻醉維持:丙伯酚200～250 mg/h、瑞芬太尼500～600 ug/h、順式阿曲庫(kù)胺4.5 mg/h，微量推注泵內(nèi)輸注。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2、PEtCO2，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)10分鐘，麻醉時(shí)間2小時(shí)25分鐘，經(jīng)過(guò)平穩(wěn)。術(shù)中補(bǔ)液:林格氏液1500 ml、羥乙基淀粉(萬(wàn)汶)500 ml，尿量550 ml?；颊哂陉P(guān)腹后停用丙伯酚、順阿曲庫(kù)胺，縫皮期間停用瑞芬太尼，并再次用甲潑尼龍40mg靜脈注射，停用瑞芬太尼后10 min，患者蘇醒，呼吸以及各種反射恢復(fù)良好，經(jīng)脫離麻醉呼吸機(jī)觀察10 min左右，BP、SpO2、PEtCO2、ECG 平穩(wěn)，符合拔管條件，拔除氣管導(dǎo)管，繼續(xù)觀察約10 min，患者生命征平穩(wěn)，送ICU，在ICU內(nèi)未見明顯GBS加重及其他并發(fā)癥，生命征平穩(wěn)，于次日下午返回外科病房，繼續(xù)全身支持、免疫抑制劑、激素等治療，我科隨訪一周患者恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥，手術(shù)后20 d患者出院，GBS癥狀同入院前。

1.2 治療方法 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法:在關(guān)腹膜時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，后靜脈路接含氟比洛芬酯250 mg、格拉司瓊6 mg鎮(zhèn)痛液100 ml的電子輸液泵，以2 ml/h泵入，自控給藥3 ml/次，鎖定時(shí)間30 min，隨訪鎮(zhèn)痛效果滿意。

2 討論

格林巴利綜合征(GBS)是一種急性起病，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合征。其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。臨床具體表現(xiàn)為:①運(yùn)動(dòng)障礙，從下肢開始;②感覺障礙，一般較輕，從四肢末端開始的麻木、針刺感到感覺過(guò)敏或消失;③四肢腱反射對(duì)稱性減弱或消失;④植物神經(jīng)功能障礙，部分患者可出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定、心動(dòng)過(guò)速和心電圖異常;⑤顱神經(jīng)受損癥狀。GBS患者因外科原因而行手術(shù)治療的不多見，本例患者我們?cè)谛g(shù)前探視患者后，查閱了近十多年來(lái)有關(guān)的文獻(xiàn)，通過(guò)認(rèn)識(shí)該病的病理及特征和治療手段，結(jié)合本患者具體情況，進(jìn)行術(shù)前的評(píng)估，并擬訂麻醉方案，選擇氣管內(nèi)插管全憑靜脈麻醉方法。我們?cè)诼樽砬敖o予較快起效的糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍)，及后繼續(xù)使用，其目的在于預(yù)防患者因應(yīng)激狀態(tài)下可能誘發(fā)GBS的加劇。麻醉誘導(dǎo)選用咪唑安定，以及對(duì)植物神經(jīng)作用弱、無(wú)組胺釋放、無(wú)蓄積作用的順式阿曲庫(kù)胺;消除半效期短、無(wú)蓄積作用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼，減少了對(duì)心血管的影響。全麻維持用較小劑量的丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)胺、并密切觀察麻醉深淺，適時(shí)調(diào)整麻醉用藥量。麻醉蘇醒期嚴(yán)格掌握氣管拔管指征，使患者安全度過(guò)了麻醉手術(shù)期。術(shù)后鎮(zhèn)痛我們選用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，其目的是為了不影響患者的呼吸，對(duì)GBS患者有一定的保護(hù)作用，手術(shù)畢送ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并且建議繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素。

總之，我們通過(guò)本例GBS患者麻醉處理的體會(huì)是:①術(shù)前充分了解病史;②對(duì)患者作出術(shù)前評(píng)估;③應(yīng)選擇全麻，盡量避免用硬膜外及脊麻，以免造成對(duì)神經(jīng)根的進(jìn)一步損害;④合理選擇全身麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥，避免使用去極化類肌松藥;⑤麻醉前及術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素;⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛避免使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥;⑦術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，避免麻醉過(guò)淺和過(guò)深，保持循環(huán)的相對(duì)穩(wěn)定;⑧嚴(yán)格掌握氣管拔管的指征;⑨術(shù)畢送ICU嚴(yán)密觀察，以防止GBS加重帶來(lái)的不利影響。另外對(duì)于較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)在圍術(shù)期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓及電解質(zhì)等，以保證患者的安全。