金鳳偉 金鳳艷

1 病例介紹

患者，女性，48歲。因自捫及下腹包塊2個月，超聲提示子宮肌瘤要求手術而于2006年5月7日入院，既往無過敏史及遺傳病史，入院后給予全面化驗檢查，查T36.4℃，P88次/min，R18 次/min，BP140/90 mm Hg，心肺聽診正常，下腹正中可捫及嬰兒頭大小包塊，婦科檢查:外陰已婚已產型，陰道通暢，宮頸肥大，表面見那氏囊腫，子宮形體不規(guī)則增大，嬰兒頭大小，可捫及質韌硬肌瘤核，子宮活動度好，無壓痛，雙附件區(qū)未捫及異常。陰道分泌物白色、少許，盆腔彩超提示:子宮形體不規(guī)則增大，表面不光滑，子宮肌層內探及多個大小不等的偏低回聲，部分向表面隆起，最大直徑5.6 cm，邊界不清。術前全面化驗檢查無手術禁忌，患者本人要求手術治療，不保留生育功能。故擬行全子宮切除術，保留雙附件。經常規(guī)術前準備完畢，于5月9日在硬膜外麻醉下行全子宮切除術，術中見子宮不規(guī)則增大12 cm×10 cm×10 cm，表面見多個質硬韌肌瘤核，雙附件未見異常，手術順利，麻醉效果滿意，術后應用抗生素預防感染?；颊咝g后一般狀態(tài)好，心肺聽診正常，無頭暈乏力，無胸悶氣短，腹部平軟，體溫正常，BP130/80 mm Hg，切口敷料固定，清潔，尿管通暢，尿色尿量正常，補液1500 ml。患者于術后第2天腸蠕動恢復，尿管取下后能正常排尿。于15時許離床活動時突然出現(xiàn)頭暈乏力、胸悶氣短，呼吸困難，大汗淋漓，口唇發(fā)紺，查T36.0℃，P 100次/min，血壓測不清，患者神志恍惚，雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音，心率110次/min，律整心音弱。立即行心電圖檢查，吸氧，請心內科及呼吸科會診，同時肌肉注射杜冷丁50 mg，迅速建立兩路靜脈通路，給予多巴胺及間羚胺各120 mg，硝酸甘油5 mg，緩慢靜脈點滴，15滴/min，另一路靜脈點滴林格500 ml，留置尿管，急檢血常規(guī)，凝血二項正常，D-二聚體1412 ng/ml，血氣分析結果顯示，血氧低，酸中毒，靜點5%NaHCO3以糾正酸中毒。同時向患者家屬告知病情，下病危通知書一份，依據(jù)患者術后2 d活動后突然出現(xiàn)胸悶氣短，呼吸困難，大汗淋漓，血壓下降，出現(xiàn)休克癥狀，考慮急性大面積肺栓塞。為明確診斷，查肺動脈CT造影，結果顯示:右下動脈及其遠端，左肺上動脈及左肺下動脈的遠端分支血管管腔內造影劑充盈缺損，主動脈干稍增粗3.0 cm，左肺下葉紋理亂，故診斷為PE，向家屬交待病情后于17時轉入外科ICU病房溶栓治療。

入ICU后給予特級護理，多功能監(jiān)護，持續(xù)中流量面罩吸氧，立即在無菌條件下行中心靜脈置管術，靜脈點滴0.9%生理鹽水100 ml加尿激酶100萬U，速度為50 ml/h，同時行補液，抗休克，抗應激，支持對癥診療，觀察出血傾向，監(jiān)測各項生化指標。經過搶救治療后，患者于5月12日8時心率降至96次/min，血氧上升至96% ～99%。呼吸20次/min，血壓125/90 mm Hg，腹部切口無血液滲出，胃管內未引出咖啡色及血性液體，鎖穿處無滲血，口唇及四肢膚色紅潤，肢體末稍轉暖，患者神志清醒，頭暈乏力，胸悶氣短癥狀減輕，繼續(xù)給予支持對癥治療，密切觀察出血傾向。

患者于5月14日各項生命體征平穩(wěn)，已無呼吸困難，頭暈、乏力等不適癥狀，切口處無滲血，無全身出血癥狀。應患者家屬要求轉入介入療區(qū)，繼續(xù)給予抗凝、擴血管，保肝護胃等對癥治療。2周后，各項生化指標及凝血四項，D-二聚體回報均正常，于5月30日癥愈出院。

2 討論

2.1 PE是指血栓堵塞肺動脈或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征，最常見的栓子是來自深靜脈系統(tǒng)中的血栓，栓子脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支而引起肺血栓栓塞。由于PE臨床表現(xiàn)多樣，大多缺乏典型的“三聯(lián)征”(胸痛、咯血、及呼吸困難)PE的癥狀、體征和其他心肺疾病相似，缺乏特異性，故易誤診為其他疾?。?］。栓塞一旦發(fā)生，后果嚴重，如不能及時快速作出診斷，給予急救，患者將會迅速死亡。

2.2 診斷PE的方法除常規(guī)的實驗室檢查如心電圖、血氣分析，血液生化檢查外，螺旋CT肺血管造影目前得到迅速發(fā)展和推廣，已被正式推薦為PE診斷的首選［2］，是目前診斷PE最準確快速的方法，一經確診，應立即根據(jù)患者情況溶栓急救治療。

2.3 PE因其高發(fā)病率、高死亡率和低診斷率已成為全球的醫(yī)療保健問題。在美國成為僅次于腫瘤和急性心肌梗死的第三死因，且發(fā)病率有明顯上升趨勢［2］。目前公認PE中80% ～90%是由深靜脈血栓(DVT)引起，因此，加強對DVT的預防、早期診斷和治療，對降低DVT和PE的發(fā)病率和病死率至關重要［3］。靜脈血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷［4］。手術患者術前需禁食水6～8 h，還需接受腸道清潔準備，如肥皂水灌腸，口服甘露醇、硫酸鎂等瀉藥，術后也需禁食水一段時間，還需臥床24～28 h，甚至更長時間，肢體活動減少，這些原因都可造成患者血液粘稠血流緩慢。如患者本身又存在肥胖、高齡或血脂偏高，下肢靜脈曲張等內在因素，更有助于靜脈血栓形成，針對以上危險因素提出以下方法預防靜脈塞血形成，防止肺動脈血栓栓塞。

2.3.1 物理方法 高齡、長期臥床、行手術等患者應注意加強腿部的活動，經常更換體位，鼓勵患者術后早期下床活動或床上被動活動及抬高下肢，必要時穿彈性長襪，電刺激腓腸肌和下肢氣囊壓迫、以減輕下肢血液的淤滯，預防DVT產生。

2.3.2 預防性抗凝治療 檢測血凝狀態(tài)，異常者術前可用應用小劑量低分子肝素或口服抗凝劑［3］，抗血小板抑制劑，但應根據(jù)患者實際情況，應用適當，防止出血傾向。

2.3.3 患者術前術后禁食水狀態(tài)時，應適量補液，增加血容量，糾正因禁食、灌腸等引起的脫水，防止血液粘稠。

［1］吳波，陸國礎，莊少俠，等.急性肺栓塞早期診斷臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16(6):955.

［2］宋浩明，王樂民，程克斌.106例肺栓塞的臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學志，2009，19(18):2808.

［3］潘曉玉，卞美璐.婦科腫瘤術后深靜脈血栓和肺栓塞的防治.中國實用婦科與產科雜志，2009，25(7):491.

［4］鄭興旺.肺栓塞16例臨床診治分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(10):136.