王東明

全髖人工關節(jié)置換術中常使用骨水泥加強人工關節(jié)的穩(wěn)定性，毒副作用臨床常見，甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥。2004年1月2009年5月我院經(jīng)骨水泥型人工全髖關節(jié)置換術治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術中出現(xiàn)骨水泥反應5例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例中男2例，女3例，年齡57～73歲，平均62.3歲，均使用國產(chǎn)骨水泥人工髖關節(jié)或進口骨水泥人工髖關節(jié)假體置換，術前均經(jīng)嚴格的置換前準備，分別采用后外側(cè)和前外側(cè)術式，置換時間75～105 min，平均85 min;出血量240～500 ml，平均360 ml。5例患者術中骨水泥反應均出現(xiàn)在植入骨水泥30 min內(nèi)，表現(xiàn)為血壓下降、低血氧等癥狀，其中2例出現(xiàn)明顯的低血壓、低血氧、心功能障礙等癥狀。5例患者均有明顯的骨質(zhì)疏松，排除嚴重心、腦、肝、肺、腎疾病者。

1.2 治療及結(jié)果 5例患者出現(xiàn)骨水泥反應后立即給予高流量吸氧、升壓藥維持血壓、補液等處理，4例經(jīng)上述處理后癥狀緩解，1例術后入重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療，升壓藥逐漸減量，于術后48 h血壓穩(wěn)定轉(zhuǎn)入病房，無死亡病例。

3 討論

骨水泥為高分子聚合物聚甲基丙烯酸甲酯(PMM-A)，是目前臨床上最常用的注入材料之一，應用時臨時調(diào)制由液態(tài)單體(LMMA)經(jīng)聚合酶粉劑催化聚合而成，LMMA毒性作用及髓腔內(nèi)高壓為臨床骨水泥反應的主要原因。高濃度LMMA可破壞粒細胞、單核細胞和內(nèi)皮細胞釋放蛋白水解酶，引發(fā)細胞和組織溶解，同時激活補體系統(tǒng)，增強凝血因子產(chǎn)生和釋放;直接抑制肌漿網(wǎng)Ca2+的攝取而對心肌有直接抑制作用，導致較長時間血管擴張、低心排，血壓下降，對心肺功能的損害程度與劑量呈正相關，肺組織比心肌更為敏感，引起肺栓塞。全髖關節(jié)置換術中低黏度骨水泥和加壓注入固定技術可獲得微交鎖效果，達到假體和骨之間最大穩(wěn)定效果，但股骨髓腔內(nèi)極高的髓內(nèi)壓超過靜脈循環(huán)壓力時可破壞髓內(nèi)靜脈，引起管壁較薄的髓內(nèi)血管破裂，腫瘤細胞釋放壞死因子激活凝血系統(tǒng)，可使血液處于高凝狀態(tài)，骨水泥、骨髓、脂肪、骨顆粒甚至腫瘤細胞團易因髓腔內(nèi)壓升高進入循環(huán)系統(tǒng)，重者形成肺栓塞，肺血管阻力升高、肺動脈高壓、心肺功能衰竭［1］。

骨水泥反應綜合征表現(xiàn)為急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停、心肺功能障礙，甚至死亡。全髖關節(jié)置換術中骨水泥植入后可引起不同程度的血流動力學紊亂，嚴重時可導致休克，甚至心功能衰竭，尤其是高齡患者［2］，器官代償能力下降，骨水泥植入過程中可因心肺功能代償不全出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。高?；颊咴诓挥绊戧P節(jié)假體功能恢復的前提下盡量選擇非骨水泥型假體，使用骨水泥型假體者應以骨水泥面團期為假體固定最佳時期，可減少LMMA單體在體內(nèi)釋放、吸收，避免產(chǎn)生細胞毒性作用，臨床應嚴格使用真空骨水泥技術。

高齡、骨質(zhì)疏松及高髓內(nèi)壓是骨水泥反應的高危因素，術前應完善檢查，了解心、肺、腎等臟器功能，對心功能不全等高?；颊邞芮斜O(jiān)測生命體征，在骨水泥置入前5 min預防性靜脈滴入多巴胺1～1.5 mg，增強心肌收縮力，維持血壓穩(wěn)定;注入前根據(jù)血流動力學監(jiān)測結(jié)果，快速輸注6%羥乙基淀粉500 ml擴充血容量，以降低骨水泥單體在體內(nèi)的濃度，減少毒性刺激，骨水泥對凝血功能的影響是一過性的，術中注意檢測，減少低血容量等情況的出現(xiàn)，能很好地避免危險的出現(xiàn)［3］。骨水泥反應的發(fā)生有過敏因素存在，注入前可預防使用皮質(zhì)激素，可維持循環(huán)穩(wěn)定，避免血壓大幅波動，對預防骨水泥不良反應，保證手術順利進行是可行的。

麻醉方式的選擇對全髖置換術中骨水泥反應無明顯影響，腰-硬聯(lián)合麻醉及連續(xù)硬膜外麻醉只要操作和麻醉用藥得當，對循環(huán)呼吸干擾較小，對血流動力學的影響相近［4］。擴髓后應脈沖式?jīng)_洗髓腔以清除骨髓、脂肪和骨顆粒，保持髓腔干燥，放置骨水泥前使用大量鹽水沖洗，經(jīng)骨水泥槍逆行注入骨水泥同時膠管引流排出髓腔內(nèi)空氣以降低髓內(nèi)壓，髓腔遠端使用骨水泥髓腔塞限制骨水泥漏出，在插入股骨柄假體時可減少脂肪、骨髓和骨碎屑通過股骨靜脈回流系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，減少骨水泥反應的發(fā)生。

骨水泥反應危象發(fā)生時先保障患者氧合，椎管內(nèi)麻醉者立即氣管插管，全麻患者在循環(huán)平穩(wěn)前提下給予呼氣末正壓通氣，血氧飽和度急劇下降者立即機械通氣，按肺栓塞診斷進行治療。同時應維持血流動力學穩(wěn)定，保證有效灌注壓，注意心、腦、腎功能的保護，多巴胺療效不佳時改用腎上腺素以保證循環(huán)穩(wěn)定，本組5例骨水泥反應患者經(jīng)高流量吸氧、升壓藥維持血壓、補液等處理癥狀緩解，未見骨水泥反應危象發(fā)生及死亡病例。骨水泥的遠期并發(fā)癥有待于進一步研究，應用現(xiàn)代骨水泥技術及術中預防性給藥等措施可預防或減少術中骨水泥反應的發(fā)生。

［1］王雨，王愛民.與骨水泥相關的肺栓塞.中國矯形外科雜志，2005，13(8):615-616.

［2］楊天德，陶軍，吳悅維，等.術中使用骨水泥引起嚴重心血管功能紊亂.重慶醫(yī)學，2006，35(8):673.

［3］姚曉光，申勇，張英澤，等.經(jīng)皮椎體成形術中骨水泥填充對患者凝血功能的影響.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(11):842-845.

［4］康明秀，李新平，周正陽，等.全髖置換術中預防骨水泥不良反應臨床探討.中國醫(yī)師雜志，2007，9(9):1221-1222.