張永香

難治性性高血壓是指臨床上使用了3種合適劑量的降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平者。高血壓是迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一［1］。因此，正確治療難治性性高血壓，對預(yù)防心腦血管疾病，降低死亡率具有重要意義。2007年10月至2009年10月，我們配合臨床指導(dǎo)用藥，治療難治性高血壓86例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例有臨床篩選，符合難治性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者，有臨床藥師參與用藥指導(dǎo)。本組86例，男50例，女36例;年齡40～72歲，平均50.6歲，其中60歲以上者20例;病史5個月 ～10年。血壓180～240/100～130 mm Hg;伴發(fā)病:冠心病12例，腦卒中8例，糖尿病22例，肥胖癥30例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例，86例均采用聯(lián)合藥物治療，但沒有使用利尿劑。28例因合并癥被迫停藥部分降壓藥;30例頻繁求醫(yī)，以至治療方案不固定。

1.2 臨床用藥指導(dǎo) 根據(jù)患者血壓波動范圍，臨床癥狀、合并癥等，查找治療失敗的原因，針對性制定個體化用藥方案，并進(jìn)行跟蹤記錄。

1.2.1 對無合并癥者 氫氯噻嗪25 mg，2次/d口服，硝苯地平緩釋片60 mg，1次/d口服，阿替洛爾片50～100 mg，1次/d口服。

1.2.2 合并冠心病者 高血壓合并心絞痛:硝苯地平緩釋片60 mg，1次/d口服，阿替洛爾片50～100 mg，1次/d口服;氫氯噻嗪25 mg，2次/d口服。發(fā)生過心肌梗死者選用:貝那普利片10～20 mg，1次/d口服。阿替洛爾片50～100 mg，1次/d口服;氫氯噻嗪25 mg，2次/d口服。

1.2.3 合并糖尿病者 氫氯噻嗪25 mg，1次/d口服，硝苯地平緩釋片60 mg，1次/d口服，卡托普利片25 mg，2次/d口服。同時給予胰島素增敏劑二甲雙胍片。

1.2.4 合并腦卒中者 硝苯地平緩釋片60 mg，1次/d口服;纈沙坦80～160 mg;氫氯噻嗪12.5 mg，2次/d口服。

1.2.5 合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者 氫氯噻嗪25 mg，2次/d口服，非洛地平緩釋片10 mg，1次/d口服，纈沙坦80 mg，2次/d口服。

2 結(jié)果

本組86例，45例維持血壓在140/90 mm Hg以下;8例合并腦卒中者采取小劑量緩慢降壓，5個月后達(dá)標(biāo)。22例合并糖尿病者血壓降至130～140/70～80 mm Hg，11例高齡患者維持在 140～150/80～90 mm Hg，符合高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)［1］。

3 討論

難治性高血壓病因復(fù)雜，治療困難。1991年全國成人高血壓普查，其發(fā)病率達(dá)11.88%，而難治性性高血壓約占高血壓發(fā)病率的10%［1］。對于難治性高血壓的治療，首先要查找原因，針對原因，制定聯(lián)合治療方案，預(yù)期達(dá)到高血壓控制達(dá)標(biāo)。

3.1 難治性高血壓的原因 最常見的是降壓方案不合理，藥物干擾作用;胰島素抵抗;容量超負(fù)荷及測量血壓錯誤等。個別也可因測量血壓錯誤所致。

3.2 針對原因，合理用藥:

3.2.1 對無合并癥者 目前主張選用含有利尿劑的兩種以上藥物聯(lián)合治療方案。采用氫氯噻嗪、硝苯地平緩釋片、阿替洛爾片等聯(lián)合用藥，具有良好的依從性。

3.2.2 對合并冠心病者 選用，β-受體阻滯劑、長效鈣拮抗劑及利尿劑，可以降低心率，控制24 h平穩(wěn)降壓，減少血壓波動。利尿可減輕心臟負(fù)荷，預(yù)防心衰。對于心肌梗死后者，選用ACEI，能夠預(yù)防心室重構(gòu)。

3.2.3 合并腦卒中者 對于以發(fā)生腦卒中者，降壓的目的是減少再次發(fā)生。高血壓合并腦血管疾病患者，不能耐受血壓下降過快或過大，壓力感受器敏感性減退，容易發(fā)生體位性低血壓。因此，降壓過程應(yīng)該緩慢、平穩(wěn)，最好不減少腦血流量。本組選用硝苯地平緩釋片、纈沙坦及氫氯噻嗪聯(lián)合用藥。一小劑量開始，逐漸增加劑量，在5個月后控制血壓達(dá)標(biāo)。

3.2.4 對合并糖尿病者 胰島素抵抗是肥胖和糖尿病患者發(fā)生難治性高血壓的主要原因。在降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏劑，可以明顯改善血壓控制。本組選用氫氯噻嗪，硝苯地平緩釋片，卡托普利片等聯(lián)合治療高血壓合并糖尿病和肥胖者52例，均取得了良好效果。利尿劑可增加鈣拮抗劑的降壓作用。鈣拮抗劑對血脂、血糖無明顯代謝影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好，非甾體類激素不干擾降壓作用，長期使用還具有抗動脈粥樣硬化作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用，在肥胖，糖尿病和心臟腎臟靶器官受損的高血壓具有相對較好的療效［1］。三藥聯(lián)合，是治療糖尿病和肥胖者及老年人頑固性高血壓的理想方案［2］。

3.2.5 對于合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者:氫氯噻嗪、非洛地平緩釋片、纈沙坦等(慎用利血平等)。利尿劑降壓作用平穩(wěn)。鈣拮抗劑不受非甾體類抗炎藥的干擾，纈沙坦同時能有效阻斷血管緊張素Ⅱ的鈉水潴留作用，并且無明顯不良反應(yīng)，用藥范圍較寬。

3.3 用藥注意事項 β-受體阻滯劑可以增加胰島素抵抗，而胰島素抵抗是發(fā)生難治性高血壓的主要原因。故對于高血壓合并糖尿病者，禁用β-受體阻滯劑。

非類固醇激素，如布洛芬，吲哚美辛等，可導(dǎo)致機(jī)體鈉水潴留，增加對升壓激素的血管收縮反應(yīng)，能消除鈣拮抗劑以外的各種降壓作用［3］。因此對于合并有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者，在任何聯(lián)合方案中，都必須含有長效鈣拮抗劑及利尿劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可引起刺激性干咳和血管性水腫，伴有支氣管哮喘，妊娠婦女患者應(yīng)慎用。

總之，高血壓特別是難治性高血壓患者，心腦血管并發(fā)癥往往與血壓高度密切關(guān)系，且常常與心、腦血管病的危險因素合并存在，例如肥胖、高脂血癥、糖尿病等各種危險因素與高血壓協(xié)同加重心腦血管病的危險，為此，合理選擇抗高血壓治療方案，有效控制血壓達(dá)標(biāo)，可以降低心腦血管病的死亡率［4］。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004:247-258.

［2］蘇萬增，李萍，廖峰，等.難治性高血壓135例分析.中國心血管病研究雜志，2004，2(11):898.

［3］楊寶峰，蘇定馮.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003:245-248.

［4］Lewis EJ，Hunsicker LG，Clarke WR，et al.Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes.N Engl J Med，2001，345(12):851-860.