董海 柯陽春 鮑加春

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男24例，女12例，年齡19～68歲。致傷原因:交通事故傷25例，重物砸傷6例，墜跌傷3例，其他外傷2例。按Schatzker［1］分類法:Ⅰ型4例，Ⅱ型14例，Ⅲ型13例，Ⅳ2例，Ⅴ型2例，Ⅵ型1例。新鮮骨折34例，陳舊性骨折2例。開放性骨折5例，其中Ⅱ度3例，Ⅲ度2例。2例(Ⅵ型)合并交叉韌帶損傷，9例合并半月板損傷，16例合并側(cè)副韌帶損傷。13例植骨都是術(shù)前X線和三維CT重建檢查確診有骨缺損者。其中，關(guān)節(jié)面塌陷移位超過5 mm、關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)90°者8例。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，取膝外側(cè)或內(nèi)側(cè)弧形切口，長3～5 cm，平關(guān)節(jié)線水平不顯露關(guān)節(jié)腔，小切口暴露骨折斷端，確定骨折復(fù)位的參照平面，關(guān)節(jié)內(nèi)半月板及韌帶問題在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)于移位、塌陷不明顯的用粗克氏針進(jìn)行復(fù)位。對(duì)于骨折移位、塌陷較明顯的先將骨折塊撬開，用骨刀在脛骨平臺(tái)下5～10 mm處開孔連同松質(zhì)骨將塌陷關(guān)節(jié)面抬起至正常水平。C型臂X線機(jī)透視關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，再予自體髂骨填塞、壓實(shí)。緊貼骨膜插入長度合適的鎖定加壓鋼板，位置滿意后在鋼板近端用細(xì)克氏針平行關(guān)節(jié)面鉆孔，使不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，作為參照針，用3枚松質(zhì)骨拉力螺釘固定骨折近端。螺釘長度要合適，不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。選取與置入鋼板長度一致的鎖定加壓鋼板緊貼置入鋼板作為對(duì)照，確定螺孔的位置，在遠(yuǎn)端皮膚上做小切口，鉆孔，在骨折遠(yuǎn)端擰入長度合適的骨皮質(zhì)螺釘。術(shù)中1例Ⅵ型骨折采用雙鋼板固定，其余35例采用單鋼板固定。術(shù)前有半月板、韌帶損傷者再在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行相應(yīng)處理，術(shù)畢放置引流，加壓包扎。術(shù)后48 h拔除傷口引流管，術(shù)后第3天即可開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，必要時(shí)予以下肢CPM機(jī)輔助功能鍛煉，逐步增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。術(shù)后2～3周扶拐下地活動(dòng)但不負(fù)重，術(shù)后2～3個(gè)月開始逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨訪0.8～2年，平均1年。X線片顯示骨折均在術(shù)后4～6個(gè)月愈合。按照Hohl和Luck膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能［2］:優(yōu) 27例，良 6例，可 3例，優(yōu)良率為91.6%。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折為較高能量的損傷，由于脛骨髁部為松質(zhì)骨，受外力擠壓或撞擊時(shí)，松質(zhì)骨往往被壓碎而發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷，形成骨缺損，同時(shí)骨折塊發(fā)生移位，這些都增加了關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位及維持復(fù)位穩(wěn)定的難度。保守治療方法如石膏固定及骨牽引，不但因固定時(shí)間長而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，而且不能糾正關(guān)節(jié)塌陷及維持良好的力線，骨折愈合后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疼痛等后遺癥。Lachiewic等［3］指出，脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后的植骨被認(rèn)為是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意的三要素。因此，對(duì)此類骨折只有手術(shù)治療才能達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)面及力線。一種好的內(nèi)固定方法既是解剖復(fù)位的要求，也是早期活動(dòng)、功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。解剖復(fù)位需要良好的固定維持，功能恢復(fù)需要良好的固定保障。

鎖定加壓鋼板是基于經(jīng)皮微創(chuàng)(Mini-open)鋼板內(nèi)固定技術(shù)而設(shè)計(jì)的一種新型微創(chuàng)鋼板，具有鎖定和加壓雙重功能。其具有角穩(wěn)定和軸向穩(wěn)定性的鎖定螺釘能防止應(yīng)力作用下的復(fù)位丟失，其薄形設(shè)計(jì)更有利于接骨板進(jìn)行相當(dāng)精確的塑形，并且其在近端增加了螺釘孔的分布密度，這樣能使用較多的螺釘進(jìn)行有效的固定，接骨板頂端圓頭、斜坡狀設(shè)計(jì)有利于接骨板在微創(chuàng)外科技術(shù)中的應(yīng)用，接骨板下方的切割槽能減少接骨板與骨面的接觸，更加有利于改善骨膜的血運(yùn)，減少骨折不愈合發(fā)生率。由于脛骨平臺(tái)骨質(zhì)主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，承重力有限，骨折復(fù)位后必須提供可靠的內(nèi)固定以防止再次塌陷。普通鋼板需要預(yù)彎，并且骨折近端固定螺釘較少，往往導(dǎo)致鋼板固定不牢靠、支撐力量不足，負(fù)重后容易發(fā)生再次塌陷，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)高度的喪失，晚期發(fā)生膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎，并且普通鋼板對(duì)軟組織的創(chuàng)傷大，不利于早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。特殊的鎖定加壓設(shè)計(jì)，可以有效防止內(nèi)固定物的松動(dòng)，固定更加牢靠，手術(shù)對(duì)軟組織創(chuàng)傷小，有利于膝關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉，獲得良好的關(guān)節(jié)功能，鋼板本身不需要與骨接觸，不破壞骨膜血運(yùn)，減少了骨折不愈合的發(fā)生率［4］。鎖定加壓鋼板比普通解剖鋼板薄，放置后對(duì)軟組織的張力小，很少造成皮膚的壞死和傷口感染。鎖定加壓鋼板特殊的鎖定加壓設(shè)計(jì)，可以有效防止內(nèi)固定物的松動(dòng)，固定更加牢靠，手術(shù)對(duì)軟組織創(chuàng)傷小，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，獲得良好的關(guān)節(jié)功能［5］。

Muller等［6］的生物力學(xué)研究顯示在整體結(jié)構(gòu)強(qiáng)度及內(nèi)側(cè)似移位程度上，鎖定鋼板技術(shù)與雙鋼板技術(shù)相比無明顯差異，外側(cè)鎖定鋼板系統(tǒng)可以應(yīng)用于脛骨平臺(tái)雙髁骨折的臨床治療。本組16例患者經(jīng)隨訪，脛骨平臺(tái)未出現(xiàn)明顯的二期塌陷或移位。

膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉也十分重要，它有利于關(guān)節(jié)的模造，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。由于采用鎖定鋼板固定，其固定牢靠，對(duì)軟組織損傷較小，術(shù)后疼痛輕，為早期開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造了良好的條件，有效地減少了膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［7-8］。術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷情況決定外固定時(shí)間及指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。術(shù)后3 d起開始被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折的術(shù)后3周開始膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉。術(shù)后12周內(nèi)禁止負(fù)重，12周后骨折多已達(dá)影像學(xué)愈合，應(yīng)循序漸進(jìn)的由膝關(guān)節(jié)的部分負(fù)重過渡到完全負(fù)重的康復(fù)鍛煉。

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