喬曉淼

脛骨平臺骨折臨床常見，屬關節(jié)內骨折，多見于高能量創(chuàng)傷，常伴有關節(jié)周圍軟組織嚴重損傷，處理不當容易導致關節(jié)僵硬、膝關節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。本文結合我院骨科自2004年6月至2009年8月共收治170例脛骨平臺骨折患者，取得滿意的療效，就治療的相關問題進行探討［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組170例，男102例，女68例;年齡16～84歲，平均43.8歲。致傷原因:交通傷、摔傷147例，占86.48%;重物砸傷、高處墜落傷、刀砍傷等 23例，占13.52%。骨折采用Schatzker分型:Ⅰ型8例，占4.7%;Ⅱ型34例，占20%;Ⅲ型36例，占21.1%;Ⅳ型42例，占24.7%;Ⅴ型35例，占20.5%;Ⅵ型15例，占8.82%。合并傷:交叉韌帶起點損傷54例，半月板損傷112例，內外側副韌帶損傷43例，髕韌帶止點損傷16例，腘動脈損傷1例。

1.2 方法 患者入院后給予石膏托固定，抬高患肢，腫脹明顯的行跟骨牽引。手術方法:麻醉與體位:一般采用硬膜外麻醉，對伴有合并傷需手術的采用全身麻醉。仰臥于可透視X線手術床，在驅血、止血帶下手術，對伴有動脈、神經損傷及后交叉韌帶損傷的先仰臥后俯臥。切口:根據(jù)骨折類型，分別采用膝關節(jié)內側或外側弧形探查切口。復位固定:Ⅰ～Ⅳ型骨折，先復位骨折塊與塌陷的關節(jié)面，如果交叉韌帶止點骨折，將交叉韌帶止點骨折塊一并復位，應用2～3根克氏針在關節(jié)面下方平行于關節(jié)面臨時固定，根據(jù)骨折形態(tài)，分別采用松質骨螺絲釘、L型或T型鋼板固定。

2 結果

術后151例獲得隨訪，時間5～30個月，平均21.2個月，全部平臺骨折均骨性愈合。X線片示骨痂出現(xiàn)時間4～12周，平均7.2周;骨愈合時間12～24周，平均16.5周。完全負重時間為術后10～22周，平均16.2周。療效評價采用Rasnussen評分標準，按膝關節(jié)功能、疼痛程度、步態(tài)、活動范圍、穩(wěn)定程度5個方面得分:優(yōu)102例，良30例，可11例，差8例，優(yōu)良率為87.4%。

3 討論

為更好恢復關節(jié)功能和最大限度減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，要做到脛骨平臺骨折處理要點。

3.1 時機的選擇 對于開放性平臺骨折或(和)伴有血管、神經損傷者應急診手術，對沒有明顯軟組織損傷且腫脹不明顯者可在12 h內手術。對伴有嚴重的皮膚、軟組織損傷，必須在損傷的軟組織創(chuàng)傷反應消失后才能施行手術。軟組織創(chuàng)傷反應消失的表現(xiàn)為皮膚無充血反應，腫脹完全消退，皮膚水皰、血皰干燥，軟組織無明顯壓痛。我們通常選擇在傷后7 ～14 d 進行手術［2］。

3.2 入路選擇與骨折顯露 內、外側平臺骨折分別采用膝關節(jié)內、外側探查切口并向下正中延長。Ⅴ型、Ⅵ型骨折的顯露采用膝關節(jié)前方Y形切口。在切開與顯露的過程中，全層切開，皮膚與深筋膜之間盡量不做分離，盡量少用或不用電刀，防止術后組織壞死、脂肪液化。有出血點應用電凝或結扎止血。術后在深筋膜下常規(guī)放置引流皮片或引流管［3］。

3.3 塌陷關節(jié)面的處理 關節(jié)面的解剖復位、恢復平臺面得平整是脛骨平臺骨折手術成敗的關鍵。術中沿半月板下緣切開滑膜囊，探查關節(jié)腔，對半月板損傷嚴重的先切除半月板，以便使關節(jié)腔顯露更充分，操作更方便。對平臺中央部塌陷的在平臺下2～3 cm處開1～2 cm的骨窗，經骨窗用窄骨刀或大彎鉗，將下陷的平臺骨塊向上撬起復位。復位后應用1.0 mm克氏針分別橫向、前后方向和斜行經軟骨下骨并與關節(jié)面平行呈網狀固定平臺面的骨塊?？耸厢樳M針點在鋼板上緣上方，橫向固定克氏針要過中線，斜行、前后方向的要穿過后方骨皮質，應用軟骨下骨網狀固定，克服了平臺下植骨后骨吸收導致平臺面高度丟失和平臺骨塊移位的兩大問題。需要強調的是克氏針網狀固定平臺軟骨下骨一定要在直視下和C型臂透視下進行，控制克氏針的長度，要絕對保證克氏針不進入關節(jié)腔，因為術后X線片顯示克氏針極象在關節(jié)腔內［4］。

［1］魏瑞林，祝敬華．脛骨平臺骨折31例治療體會．臨床外科在職，2007．

［2］顧龍殿，王永安，瞿衛(wèi)．脛骨平臺骨折內固定療效分析．骨與關節(jié)損傷雜志，2004．

［3］李宏志，宋敏，關智宇．MRI在脛骨平臺骨折治療中的作用．大連醫(yī)科大學學報，2008．

［4］李增炎，王旭．復雜性脛骨平臺骨折內固定術后療效觀察．河北醫(yī)藥，2008．