郭小進(jìn) 鄒華

食管癌切除術(shù)后消化中晚期道瘺是較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的主要原因之一，臨床治療效果差。我們從2000至2007年使用常州康迪公司產(chǎn)管狀吻合器行食管胃吻合360例，其中發(fā)生胸內(nèi)消化道晚期瘺的8例，占2.22%(8/360)?，F(xiàn)就診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組8例中男6例、女2例;年齡50～72歲，平均57.2歲。胃食管行主動(dòng)脈弓上吻合2例，主動(dòng)脈弓后吻合者2例，主動(dòng)脈弓下吻合者4例。吻合口瘺5例，胸胃及閉合口瘺3例，均口服美藍(lán)檢查確診。合并糧尿病者2例。

8例中6例行空腸營養(yǎng)造瘺、持續(xù)的胃腸減壓，充胸腔引流，取得了滿意的效果。

2 結(jié)果

本組死亡2例，均為保守治療合并糧尿病;死亡率33.3%，死因主要為難以控制的感染、敗血癥、全身衰竭。治愈6例，治愈率66.7%。

3 討論

術(shù)后3 d以后發(fā)生的胸內(nèi)消化道瘺為中晚期瘺，其主要原因是:①營養(yǎng)不良:多數(shù)食管癌病人術(shù)前患者營養(yǎng)狀況差，如果術(shù)后營養(yǎng)支持力度不夠及熱量供給不足將會(huì)導(dǎo)致組織愈合能力下降;②感染或引流不暢:吻合口周圍積液感染或積膿。胃腸減壓不暢，或過早的拔除胃管，導(dǎo)致大量胃液潴留引起吻合口張力過大;胸腔引流不暢，導(dǎo)致肺未充分復(fù)張及胸腔積液;③操作因素:胃游離胃的過程中誤傷胃網(wǎng)膜右或胃右動(dòng)脈，導(dǎo)致胃壁缺血以及吻合口區(qū)域的血運(yùn)障礙，用于吻合的食管殘段游離過長(zhǎng)致吻合口處的食管殘端缺血;胃游離不充分，吻合口張力過大。吻合器口徑與食管徑選擇不一，吻合漏釘?shù)?食管端荷包縫合不佳，如食管肌層過于肥厚公做粘膜導(dǎo)荷包即可［1］;④過早進(jìn)食或過早吃粗、硬食物導(dǎo)致吻合口裂開。

對(duì)于中晚期胸內(nèi)消化道瘺，病人一般情況較差，全身感染較重，有不同程度的低蛋白血癥及水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，機(jī)體修復(fù)功能差，不宜二次開胸手術(shù)，采用空腸營養(yǎng)造瘺、持續(xù)的胃腸減壓，充胸腔引流處理均取得良好的效果。

對(duì)于胸內(nèi)消化道瘺預(yù)防是至關(guān)重要的，我們的體會(huì)是:術(shù)前準(zhǔn)備要充分如改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，貧血及電解質(zhì)紊亂，積極處理合并癥，如術(shù)前合并有糖尿病術(shù)前要糾正到正常或血糖9 mmol/l以下以提高組織的愈合能力，本組2例死亡均合并有糖尿病;手術(shù)操作規(guī)范、熟練、精細(xì);保證吻合處、閉合處血運(yùn)，吻合口包埋、減張妥當(dāng);術(shù)后保持各引流管通暢、充分引流，胃管拔出不易過早，及時(shí)給予營養(yǎng)支持和熱卡補(bǔ)充尤為重要。

［1］熱夏提，阿布者拉，王炳宇，努爾蘭，等.用吻合器實(shí)施單層食管粘膜與胃或空腸壁全層吻合.中華胸心血管外科雜志，2002，16:126.