朱勇 于海明 張宇 鄭勇 王相臣 程遠(yuǎn)方 劉建華
我院自1998年8月至2007年3月對762例肺癌患者行肺組織切除術(shù),其中11例并發(fā)乳糜胸,占同期手術(shù)的1.44%,全部采取保守治療,效果滿意,現(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 762例肺癌患者,術(shù)后乳糜胸者11例,發(fā)生率1.44%。男9例,女2例,中位年齡59歲(44~72歲)。術(shù)后病理類型鱗癌7例,腺癌3例,小細(xì)胞癌1例。病理分期Ⅰa期1例、Ⅱa期2例、Ⅱb期2例、Ⅲa期6例。腫瘤位置右上葉5例、右中葉1例、右下葉1例、左上葉3例、左下葉1例。手術(shù)方式兩葉切除1例、單葉切除10例。
1.2 臨床癥狀 乳糜胸發(fā)生在術(shù)后2~4 d或患者開始進(jìn)食后。當(dāng)胸腔引流量增多,或進(jìn)食后胸液顏色發(fā)生改變,為白色混濁樣液體,應(yīng)高度懷疑乳糜胸的可能?;颊呖沙霈F(xiàn)胸悶,心率增快等癥狀。胸液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、脂肪顆粒、每毫升超過110 mg甘油三脂或胸管引流液蘇丹Ⅲ染色可見猩紅樣脂肪顆粒即可明確診斷。
1.3 治療 ①閉式引流。一旦發(fā)現(xiàn)乳糜胸,胸腔引流管已拔除者即重新放置胸腔引流管,并記錄引流量;②在引流通暢的基礎(chǔ)上,對于單日最高胸液引流量少于300 ml/d的患者可采取低脂飲食,密切觀察。胸液引流量>300 ml/d的患者患者嚴(yán)格禁食并給予全胃腸外營養(yǎng)支持;③在引流充分的基礎(chǔ)上,可以胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑(包括四環(huán)素、胞必佳、卡鉑和力爾凡等),注藥后部分患者可有高熱、疼痛等不良反應(yīng),需給予對癥處理;④經(jīng)過保守治療后,拔除胸腔引流管標(biāo)準(zhǔn)為:正常飲食后,連續(xù)5 d單日胸引流量少于100 ml,胸片提示胸腔無明顯積液,肺復(fù)張良好。術(shù)后乳糜胸治愈標(biāo)準(zhǔn)為:拔除胸引管后7 d內(nèi)無明顯臨床癥狀,如胸悶、憋氣、心率加快等,已基本正常飲食,胸片顯示無胸腔積液。
11例患者均經(jīng)保守治療治愈出院,無再手術(shù)及死亡病例。
近年來,隨著手術(shù)切除范圍的擴(kuò)大,尤其是淋巴結(jié)清掃范圍的擴(kuò)大,使得肺癌術(shù)后的乳糜胸發(fā)生率明顯上升[1,2]。由于在多達(dá)50%的人中胸導(dǎo)管的走行存在變異,因此外科手術(shù)時非常容易損傷。
由于肺癌術(shù)后乳糜胸癥狀相對較輕,胸水量相對較少,多行保守治療。Cerfolio等[3]報道11315例胸科手術(shù)患者,術(shù)后47例出現(xiàn)乳糜胸,食管術(shù)后27例,肺術(shù)后13例,縱隔術(shù)后6例,胸主動脈瘤術(shù)后1例。其中發(fā)生于食管術(shù)后的27例中,24例(8819%)行手術(shù)治療;而發(fā)生于肺手術(shù)后的13例,僅5例(3815%)行手術(shù)。他們認(rèn)為,術(shù)后胸水量大于1000 ml/d及食管術(shù)后乳糜胸是再手術(shù)的指征。Tojo等[4]認(rèn)為對于肺癌手術(shù)后的乳糜胸,均應(yīng)首先考慮內(nèi)科治療,無效時再考慮手術(shù)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保守治療觀察期限以7~10 d為宜。若治療10 d以后,胸水量仍較多,癥狀明顯的,則應(yīng)及時考慮手術(shù)。
我們認(rèn)為肺癌術(shù)后的乳糜胸宜行保守治療。胸導(dǎo)管的解剖變異很多(有雙干型、分叉型、右位型等)[5],正是由于這些變異和分支的存在,才使得其容易手術(shù)中誤傷,且要將這些變異及分支定位或解剖清楚實屬不易。一旦出現(xiàn)術(shù)后乳糜胸,再手術(shù)中完全結(jié)扎胸導(dǎo)管的所有分支也有困難,這也是二次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管后仍有乳糜胸的重要原因之一。臨床發(fā)現(xiàn),肺癌術(shù)后乳糜胸胸液引流量的變化大多數(shù)表現(xiàn)并非引流量逐日減少,而是突然引流量明顯減少,甚至消失,說明乳糜胸的治愈并非因為胸導(dǎo)管上皮的愈合,而是周圍組織的粘連封閉了胸膜腔。由于乳糜液的產(chǎn)生和飲食有著極為密切的關(guān)系,餐后可高達(dá)100 ml/h以上,而無脂肪高蛋白高熱量飲食可降低乳糜液流量,特別是禁食時乳糜液在胸導(dǎo)管中的流量僅為14 ml/h,因此如術(shù)后嚴(yán)格禁食,每日的乳糜產(chǎn)生的量不應(yīng)超過500 ml,基本不會影響患側(cè)肺的復(fù)張情況。保證胸液引流通暢,才能避免肺膨脹不良,胸腔內(nèi)注射粘連劑才會發(fā)揮粘連劑促進(jìn)肺與胸壁粘連的作用。
綜上所述,由于解剖及生理原因和各種營養(yǎng)支持治療的進(jìn)展,使肺癌術(shù)后乳糜胸保守治療的成功率不斷提高。我們認(rèn)為該類術(shù)后的乳糜胸如果處理得當(dāng),絕大部分經(jīng)過及時適當(dāng)?shù)谋J刂委熓悄軌蛑斡摹?/p>
[1]Sarsam MA,Rahman AN,Deiraniya AK.Postpneumonectomy chylothorax.Ann Thorac Surg,1994,57:689-690.
[2]王長利,姜宏景,劉朝永,等.肺癌術(shù)后乳糜胸的治療對策.中國腫瘤臨床,2004,31(15):885.
[3]Cerfolio RJ,Allen MS,Deschamps C,etal.Postoperative chylothorax.Thorac Cardivasc Surg,1996,112:136.
[4]Tojo T,Nezu K,Kushibe K,etal.Clipping of the thoracicduct with video-assisted thoracicsurgery in the treatment of chylothorax after pulmonaryresection.Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi,1997,45:1102-1106.
[5]劉正津,姜宗來,殷玉芹等.胸心外科臨床解剖學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:5-11.