韓淑蘭

1 無(wú)癥狀型潰瘍

部分消化性潰瘍患者可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，因其他疾病作纖維內(nèi)窺鏡或X線鋇餐檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn);或當(dāng)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，甚至于尸體解剖時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。這類消化性潰瘍可見(jiàn)于任何年齡，但以老年人尤為多見(jiàn)。

2 非典型癥狀型潰瘍

有些潰瘍病患者無(wú)節(jié)律性上腹痛，僅有上腹不適、飽脹和沉重感。另外由于潰瘍部位不同或合并其他疾病而癥狀各異。胃潰瘍合并胃炎時(shí)，疼痛無(wú)規(guī)律。胃體部潰瘍比賁門和近幽門潰瘍癥狀輕，胃體部小潰瘍常無(wú)癥狀，甚至穿透漿膜才有癥狀，而賁門、胃底潰瘍疼痛常放射至胸部、胸骨后，酷似心絞痛、心肌梗死，并有吞咽困難，需與食管腫瘤相鑒別。小彎部潰瘍可有上腹飽脹不適，有時(shí)伴有反射性胃潴留，可有嘔吐，需與器質(zhì)性幽門梗死鑒別。胃竇部和幽門潰瘍的癥狀可如十二指腸潰瘍，伴有高酸分泌，但缺乏十二指腸潰瘍典型的節(jié)律性疼痛;幽門管潰瘍嘔吐常為早期癥狀，疼痛于餐后立即出現(xiàn)，嘔吐后可緩解，約有10%左右的十二指腸潰瘍伴有胃潰瘍，即復(fù)合潰瘍，此時(shí)胃潰瘍癥狀可被十二指腸潰瘍癥狀掩蓋。但十二指腸潰瘍于飽餐后可延長(zhǎng)無(wú)痛時(shí)間，少食因胃排空快而縮短無(wú)痛時(shí)間，相反胃潰瘍?cè)谖概趴蘸罂墒固弁淳徑?，因此十二指腸潰瘍合并胃潰瘍時(shí)，一次飽餐后，使胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，非但不使無(wú)痛時(shí)間延長(zhǎng)，而且使疼痛提前出現(xiàn)，且疼痛消失晚。十二指腸潰瘍食欲不振和消化不良癥狀罕見(jiàn)，但是伴發(fā)胃炎時(shí)，疼痛缺乏典型癥狀，并常有消化功能障礙或食欲改變。十二指腸潰瘍可有腸道易激綜合征，表現(xiàn)為便秘和左下腹持續(xù)性疼痛或絞痛，排便后可緩解。個(gè)別病例腹痛部位在臍下或右下腹部，這可能與胃結(jié)腸反射增加回腸括約肌運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。二十指腸潰瘍雖疼痛可不典型，但用抗酸劑或因進(jìn)食5～10 min而疼痛緩?fù)?，此特點(diǎn)可與其他潰瘍相鑒別;如疼痛達(dá)到半小時(shí)后不緩解，則不是十二指腸潰瘍。潰瘍病伴泛酸、胸骨后燒灼感多是由于胃酸反流至食管所致，有的演變?yōu)榉戳餍允彻苎装樾毓呛笸聪蛐那皡^(qū)放射，老年人易誤診為心絞痛。但是疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，仰臥位加重，前傾位及立位可緩解。潰瘍病可伴有植物神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)，如脈緩、出汗及流涎等，因不同年齡組潰瘍癥狀不同。老年潰瘍疼痛多不典型，缺乏體征，穿孔發(fā)生率也較高，常易延誤診治，病死率也高，嚴(yán)重消瘦亦可為老年潰瘍首發(fā)癥狀而被誤認(rèn)為胃癌。兒童十二指腸潰瘍，常表現(xiàn)為上腹痛，但多不典型，并常伴嘔吐，部分病例甚至僅有嘔吐而無(wú)腹痛，酷似幽門梗阻，這可能與兒童期的嘔吐中樞特別敏感有關(guān)。

3 特殊類型的消化性潰瘍

3.1 幽門管潰瘍 較為少見(jiàn)，常伴胃酸分泌過(guò)高，其主要臨床表現(xiàn)為:①餐后立即出現(xiàn)上腹疼痛，其程度較為劇烈而無(wú)節(jié)律性，并可使患者拒食，制酸藥物可使腹痛緩解;②發(fā)好嘔吐，嘔吐后疼痛隨即緩解，疼痛、嘔吐和飲食減少可導(dǎo)致體重減輕。此類消化性潰瘍內(nèi)科治療的效果較差。

3.2 球后潰瘍 約占消化性潰瘍的5%。潰瘍一般發(fā)生于十二指腸乳頭的近端，球后潰瘍多具有十二指腸球部潰瘍的臨床特點(diǎn)，但夜間疼痛和背部放射性疼痛更為多見(jiàn)，并發(fā)大量出血者亦多見(jiàn)。由于具有十二指腸周圍炎，可引起總膽管周圍的疤痕狹窄，發(fā)生阻塞性黃疸，十二指腸腔的環(huán)形狹窄可引起梗阻。內(nèi)科治療效果較差。

3.3 胰原性潰瘍 即卓-艾二氏綜合征。一般來(lái)說(shuō)，潰瘍病患者在胃大部切除后，又發(fā)生暴發(fā)性潰瘍，經(jīng)積極治療后無(wú)效者，應(yīng)考慮本綜合征的存在。本病是由于胰島非β細(xì)胞瘤分泌大量的促胃泌素，促進(jìn)胃酸分泌所引起。本病有以下特點(diǎn):①胃分泌提高，夜間12 h空腹胃液多數(shù)超過(guò)1000 ml(正常為400 ml)，游離酸多超過(guò)100 mmol/h(正常為18/mmol/h);②在一般潰瘍病好發(fā)部位以外的十二指腸二、三段及空腸的暴發(fā)性潰瘍;③注射組胺僅能使大量的鹽酸分泌略有增加而抗膽堿藥物不能使胃酸分泌減少;④內(nèi)科治療和大部分胃切除術(shù)可能避免再發(fā)。手術(shù)探查時(shí)應(yīng)探查胰腺，如發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤應(yīng)予切除，如此才能治愈本病。

3.4 胃竇括約肌潰瘍 潰瘍位于胃竇括約肌者，多數(shù)較淺，疼痛癥狀較重，尤其與進(jìn)食有密切關(guān)系，進(jìn)食則痛，故常拒食。本病易于反復(fù)出血，可能是血痂不易形成的緣故。其他規(guī)律與一般潰瘍病相似。但是X線鋇餐檢查陽(yáng)性率低，這是由于鋇劑不易附著和潰瘍淺小的緣故。胃竇括約肌是一胃鏡學(xué)名稱，X線檢查不能提出這一解剖部位。若能及時(shí)正規(guī)治療，可望愈合。若大出血，懷疑惡變或癥狀頑固時(shí)應(yīng)手術(shù)。

3.5 穿透性潰瘍 潰瘍可穿透漿膜而引起穿孔，前壁穿孔多引起急性腹膜炎;后壁穿孔往往與鄰近器官如肝、胰、橫結(jié)腸等粘連，而稱為穿透性潰瘍。穿透性潰瘍的臨床癥狀特點(diǎn)是疼痛的節(jié)律性消失，而變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，進(jìn)食和服制酸劑不能緩解，疼痛部位也發(fā)生異常變化。胃潰瘍穿透后疼痛可放射到左上腹、胸骨后和背部，后壁潰瘍穿透至胰腺時(shí)，則有劇烈持續(xù)性背部痛，為典型胰腺炎放射性痛。但是胰腺炎癥部位是局限性的，并可形成彌漫性急性胰腺炎，所以淀粉酶不一定升高;胃竇部或幽門管及十二指腸的穿透性潰瘍常常發(fā)生幽門梗阻，也是使節(jié)律性疼痛消失的原因之一。因此潰瘍病的疼痛若是節(jié)律消失或疼痛加劇，特別是伴有背部痛時(shí)，則應(yīng)考慮潰瘍累及漿膜穿透的可能。

3.6 巨型潰瘍 系指潰瘍直徑＞2.5～3 cm者，多發(fā)生于胃小彎側(cè)，但十二指腸球部也可發(fā)生。無(wú)并發(fā)癥的原型潰瘍，其臨床表現(xiàn)與一般消化性潰瘍相似，但并發(fā)癥的發(fā)生率較較淺小的潰瘍?yōu)楦?，如出血、穿孔，尤其是慢性侵蝕，或形成潰瘍周圍粘連，而因疼痛較頑固，疼痛的節(jié)律性常消失，疼痛范圍也廣泛，常伴有消瘦、貧血，內(nèi)科治療效果差。X線鋇餐檢查診斷本病較淺小潰瘍?yōu)橐祝拈T區(qū)的病變常易誤為惡性病變，纖維內(nèi)窺鏡直視觀察有重要的診斷價(jià)值。巨型潰瘍可分為良性和惡性，并應(yīng)與嗜酸性肉芽腫及胃霉菌病相區(qū)別，因?yàn)閮煞N良性病變均可引起巨型潰瘍。