韓繼洲 陳奇鳴 余林權(quán)

腕部正中神經(jīng)損傷在臨床上較為普遍，患者沒(méi)有接受良好的治療效果后將引起難以治療的損傷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成拇指對(duì)掌功能受限。當(dāng)前醫(yī)學(xué)治療上對(duì)于治療拇指的對(duì)掌功能可實(shí)施多種方式，當(dāng)最為常用的是肌腱位移術(shù)，其獨(dú)特的治療效果占主導(dǎo)地位［1］?，F(xiàn)對(duì)2008年1月至2010年1月我院采用尺側(cè)腕伸肌一拇短伸肌腱移位重建拇對(duì)掌功能治療腕部正中神經(jīng)損傷患者15例取得的良好效果報(bào)導(dǎo)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組資料共計(jì)15例，均為2008年1月至2010年1月我院治療的腕部正中神經(jīng)損傷患者。男11例，女4例，年齡19～53歲，平均33.7±2.5歲;刀砍傷和玻璃割傷各4例，卷軋傷致大魚(yú)際肌缺損3例，銑床傷和電刨傷各2例;其中，單純腕部正中神經(jīng)損傷12例，合并尺神經(jīng)損傷3例;虎口無(wú)攣縮11例，輕度攣縮4例。術(shù)前檢查尺側(cè)腕伸肌肌力均為4級(jí)以上。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)主要分為四個(gè)步驟實(shí)施。①切取尺側(cè)腕伸肌。在患者的側(cè)腕部背側(cè)的第5掌骨處實(shí)施切除，將切口做成縱形，把皮膚、皮下組織切開(kāi)，使其暴露在第5掌骨基底部的尺側(cè)腕伸肌的止點(diǎn)，在止點(diǎn)把尺側(cè)腕伸肌切斷，同時(shí)對(duì)尺骨莖突做切口，形狀為縱形(切口1)，位置在8 cm處，將皮膚及皮下切開(kāi)，使得尺側(cè)腕伸肌暴露，于腱腹交界處把尺側(cè)腕伸肌抽出;②切取拇短伸肌。在第1掌骨的橈側(cè)緣做切口，形狀為縱形(切口2)，將皮膚及皮下切開(kāi)后于拇長(zhǎng)伸肌的橈側(cè)找出拇短伸肌。在腕部掌側(cè)偏橈側(cè)做切口，形狀為縱形(切口3)，把皮膚及皮下切開(kāi)，確定拇短伸肌，在腱腹連接處將其切斷;③移位尺側(cè)腕伸肌。于切口1與切口3之間經(jīng)尺側(cè)實(shí)施皮下隧道，將尺側(cè)腕伸肌經(jīng)皮下隧道引至切口3;④完善拇指對(duì)掌功能。于切口3內(nèi)，在屈腕、拇指輕微過(guò)度外展對(duì)掌位，把尺側(cè)腕伸肌腱及拇短伸肌腱作為編織縫合。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均7．6個(gè)月，12例單純正中神經(jīng)不可逆損傷中，優(yōu)9例，良3例，優(yōu)良率100%;合并尺神經(jīng)損傷3例中，優(yōu)1例，良1例，可1例，優(yōu)良率66．67%。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)術(shù)式的不足 盡管重建拇指對(duì)掌功能有著很多方式，但大多數(shù)治療并未取得良好的效果，這主要是由于以下幾個(gè)原因造成的:①不符合拇指對(duì)掌活動(dòng)的生物力學(xué)，盡管對(duì)拇指的外展功能得到重建，然而角度方面的問(wèn)題使得手術(shù)難以取得理想的治療效果;②由于肌腱于滑車部位收到了長(zhǎng)時(shí)間的摩擦，使得經(jīng)常出現(xiàn)磨損而引起肌腱粘連、斷裂;③損傷嚴(yán)重的肌腱會(huì)出現(xiàn)部分功能異常;④與肌腱移位的直線原則相互背離，移位肌腱繞經(jīng)滑車、屈肌支持帶或某一肌腱的止點(diǎn)，由于動(dòng)力腱需要避免成角活動(dòng)引起的阻力，這些使得拇指對(duì)掌活動(dòng)的作用減弱。

3.2 本術(shù)式的力學(xué)要求 拇短伸肌腱在拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)、拇長(zhǎng)肌腱的橈側(cè)，當(dāng)拇短伸肌出現(xiàn)移位將使得移位肌腱與拇短展肌在方向上保持一致，這樣能夠保證外展力量達(dá)到要求，使得垂直于掌骨方向的分力能夠影響到第1掌骨，讓拇指發(fā)揮出旋前功能［2］。另外，拇短伸肌作為拇指背伸的第二肌腱，對(duì)其移位一般不會(huì)給拇指的背伸功能帶來(lái)影響。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 ①陳舊性正中神經(jīng)損傷，患病時(shí)間達(dá)2年以上，神經(jīng)難以恢復(fù)正常;②前臂出現(xiàn)缺血性肌攣縮、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、大魚(yú)際肌外傷性缺損、瘢痕攣縮，從而造成拇對(duì)掌功能出現(xiàn)異常的患者;③存在能夠移位的肌肉或肌腱，且肌力處于正常狀態(tài)的患者;④橈神經(jīng)、拇短及拇伸肌未出現(xiàn)損傷或粘連，同時(shí)拇指各關(guān)節(jié)及活動(dòng)基本保持完好狀態(tài)。

3.4 肌腱位移術(shù)的優(yōu)點(diǎn) ①將尺側(cè)腕伸肌當(dāng)成動(dòng)力肌，保持拇對(duì)掌的協(xié)同肌具備充足的肌力，尺側(cè)腕伸肌由背側(cè)繞經(jīng)尺骨尺側(cè)緣移動(dòng)到掌側(cè)，使其相符于移位的拇短伸肌腱，使得尺骨尺側(cè)緣出現(xiàn)"滑車"，增加了肌腱有的活動(dòng)性能，在肌肉收縮時(shí)期不會(huì)出現(xiàn)較明顯的角度，這樣可以促進(jìn)肌力降至最低;②拇短伸肌與尺側(cè)腕伸肌一樣被橈神經(jīng)所支配，若尺神經(jīng)和正中神經(jīng)出現(xiàn)損傷，運(yùn)用這種方式將取得很好的治療效果;③尺側(cè)腕伸肌-拇短伸肌重建能夠達(dá)到拇指的生物力學(xué)要求，在重建后能夠達(dá)到理想的外展功能以及旋前功能;④使用該手術(shù)未能達(dá)到重建滑車及肌腱止點(diǎn)的效果，這種方式具有操作方便、療效理想的效果，值得在臨床治療上積極推廣。

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng) ①拇短伸肌腱游離長(zhǎng)度需合理;②保持移位肌腱通過(guò)的皮下隧道足夠?qū)捛页掷m(xù)走直線;③拇短伸肌腱止點(diǎn)在橈掌側(cè)分離，穩(wěn)定的縫合;④注意肌腱張力的調(diào)整。

［1］李大為，劉志剛．尺側(cè)腕伸肌-拇短伸肌腱位移重建拇對(duì)掌功能的應(yīng)用解剖．中國(guó)臨床解剖雜志，2006，24(1):57．

［2］王利，宮云霞，梁智等．大魚(yú)際肌外傷性缺損的拇指對(duì)掌功能重建．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2002，16(4):227．