石延軍，高 穎

（吉林省遼源市中醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林遼源 136200）

慢性硬膜下血腫是一種老年人的常見病和多發(fā)病，給老年患者帶來了較大痛苦和心理負(fù)擔(dān)。本院神經(jīng)外科2006年1月～2008年12月采用微創(chuàng)液化引流治療慢性硬膜下血腫患者40例，取得了較好療效。現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本微創(chuàng)組共40例，男29例，女11例；年齡58～86歲，平均67歲。能明確提供頭部外傷史23例。受傷至確診時間為32d～4個月。主要癥狀及體征：全組均有頭痛，對側(cè)肢體肌力下降36例，伴有精神癥狀、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠11例，局灶性癲癇2例。

1.2 CT檢查

均由CT證實顱骨內(nèi)板下新月形不同密度影，單側(cè)額顳部血腫23例，額顳頂枕血腫11例，雙側(cè)額顳頂6例；低密度18例，混雜密度5例，等密度17例。全部患者均有占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)偏移，病變側(cè)腦室腦池變形或消失。出血量40～160 ml，平均 80 ml。

1.3 手術(shù)方法

依據(jù)CT片確定穿刺層面、穿刺靶點，選擇CT斷層最大血腫的后下方，并在頭皮上標(biāo)定。特別強調(diào)CT影像應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)的OM線，一定要回避重要血管如頭皮顳淺動脈主干、腦膜中動脈、側(cè)裂內(nèi)動靜脈、大腦功能區(qū)及靜脈竇等重要結(jié)構(gòu)。穿刺方向以血腫中心為靶點，以利于引流，便于血腫液化及腦組織復(fù)位。用1%利多卡因頭皮靶點局部麻醉，顱錐錐透顱骨，用針頭刺破硬腦膜后置入直徑為3 mm帶側(cè)孔的硅膠管于血腫內(nèi)，縫合頭皮固定引流管，用注射器于硅膠管尾端輕抽出陳舊性血液后，以溫鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，等量置換至沖洗液基本澄清時為止，連接三通閥，遠(yuǎn)端接引流器，后注入尿激酶（20 000 U 溶于 0.9%NaCl溶液 2～4 ml），每日 1～2次，夾閉2～3 h后開放引流。術(shù)后行頭低足高位15°～30°，不用脫水藥，適量補液2 000～3 000 ml，以利腦組織復(fù)位。行CT復(fù)查，待血腫基本消失可拔管[1-2]。

2 結(jié)果

本組40例均一次穿刺置管成功，全部經(jīng)治療后病情即改善，臨床癥狀逐漸消失，住院時間為7～14 d，平均9 d。拔除引流管前復(fù)查頭顱CT，其中36例痊愈，即血腫腔和臨床癥狀完全消失。3例血腫腔基本消失，1例殘留少量血腫，隨訪3～6個月復(fù)查CT，血腫完全消失。全組無復(fù)發(fā)。無一例死亡，亦未發(fā)生腦損傷、氣顱、顱內(nèi)遲發(fā)性血腫、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

3 討論

中老年人由于退行性腦萎縮的存在，使顱腔相對擴大，導(dǎo)血管或橋靜脈拉長變細(xì)，降低了血管的彈性，增加了血管的易損性；腦體積萎縮變小又使腦組織在顱腔內(nèi)移動度增大，當(dāng)頭部受外力打擊而發(fā)生運動時，腦組織與顱骨發(fā)生速度不等的相對運動，使上述血管損傷出血，從而引起硬膜下血腫。血腫包膜是由血腫及其分解產(chǎn)物產(chǎn)生刺激形成的，內(nèi)側(cè)膜為膠質(zhì)纖維，無血管，其外層類似炎性肉芽組織及其分解產(chǎn)物產(chǎn)生刺激形成的，由大量新生的毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞組成，但這種毛細(xì)血管均由一層內(nèi)皮細(xì)胞組成，基底膜不完整或無明顯基底膜，具有異常通透性。同時，血腫外膜中含有纖維蛋白溶解酶原，可激活纖維蛋白溶解酶而促進纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，故誘發(fā)慢性硬膜下血腫。就診多在數(shù)月后，在此期間形成的血腫均為液態(tài)或伴有絮狀凝血塊，包膜無鈣化，治療首選顱骨鉆孔引流術(shù)。本組快速鉆顱置入硅膠管，在密閉的條件下等量沖洗置換陳舊性血液，創(chuàng)傷小，易于操作，封閉性好，阻斷了空氣進入血腫腔，避免了氣顱癥及顱內(nèi)感染的發(fā)生，有利于腦組織復(fù)位。尿激酶是纖維蛋白溶解藥，注入尿激酶可激活纖維蛋白溶解酶，使血凝塊液化，逐步完全溶解，利于徹底引流。本法采用微創(chuàng)置管引流加尿激酶液化治療慢性硬膜下血腫，可使患者在極小創(chuàng)傷下接受治療[3]。治療中注意以下幾點：①錐孔部位應(yīng)選擇在平臥時血腫最低位，便于引流。②引流管插入應(yīng)達(dá)血腫腔邊緣，反復(fù)沖洗，以徹底清除血腫。③引流早期，因血腫腔壓力較大，因此應(yīng)控制引流速度，不可過快。④引流過程中注意觀察引流液的顏色，是否有新鮮出血等，如有病情變化，應(yīng)隨時復(fù)查CT，了解有無再出血，必要時行開顱術(shù)[4]。⑤實施促進受壓腦組織復(fù)位的輔助性措施，術(shù)后不用甘露醇、甘油、呋塞米等脫水利尿藥物，取頭患側(cè)臥位，適度補液，促進腦脊液的分泌及腦組織膨脹復(fù)位。本組40例患者通過微創(chuàng)置管液化治療，均痊愈出院。本方法住院時間短、創(chuàng)傷輕，不受年齡限制，且不易感染，能解除血腫壓迫造成的腦損害，該法優(yōu)點為：引流管鈍性分離而不是銳性切割腦組織，顱腔密閉性好，不滲漏，不出血，只需要局部麻醉，創(chuàng)傷很小，安全可靠，易于操作；手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，各個年齡段均適宜，特別適用于伴有其他嚴(yán)重疾患的老年患者。因此，該法是一種簡便、安全、有效、便于掌握操作的治療方法。

[1]陳洪,吳耀晨,趙永陽,等.鉆孔負(fù)壓引流治療慢性硬膜下血腫[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(2):68.

[2]江國華,劉鳳強,萬默各,等.微創(chuàng)穿刺引流治療慢性硬膜下血腫[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,10(4):330-331.

[3]湖飛,王建一.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后再發(fā)血腫[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16(6):15.

[4]劉崢,陳宏頡,張錫增,等.錐顱引流治療慢性硬膜下血腫失敗的臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):53-54.