史多慈

（江蘇省南通市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇南通 226002）

隱性高血壓（masked hypertension，MH）是心血管疾病及靶器官損害的危險(xiǎn)因素，心血管事件和靶器官損害的發(fā)生率與真正高血壓者相似，在臨床工作中應(yīng)注意篩查，發(fā)現(xiàn)隱性高血壓，對(duì)這部分患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

1 隱性高血壓的概念及發(fā)病率

隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭自測(cè)血壓的廣泛應(yīng)用，不同監(jiān)測(cè)方法之間得到的結(jié)果出現(xiàn)了一定的差異，這種現(xiàn)象引起了人們極大的研究興趣。按照現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓是指兩次不同時(shí)間測(cè)得的診室血壓（office blood-pressure monitoring，OBP）≥140/90 mmHg。除OBP外，血壓監(jiān)測(cè)的方法還有動(dòng)態(tài)血壓（ambulatory Blood-pressure monitoring，ABPM）和家庭自測(cè)血壓（self blood-pressure monitoring，SBPM）。后兩者也被稱之為診室外血壓（out-off-office blood-pressure）。按照不同的測(cè)量方法，測(cè)量的結(jié)果可以分為4種情況：①診室血壓和診室外血壓都在正常范圍之內(nèi)，即真正的血壓正常者。②診室血壓升高而診室外血壓正常，即白大衣性高血壓（white-coat hypertension，WCH）。③診室血壓正常而診室外血壓升高，即隱性高血壓（masked hypertension，MH），也有人稱之為“反白大衣性高血壓”、“孤立的動(dòng)態(tài)高血壓”。④診室血壓和診室外血壓均升高，即真正的高血壓。

歐洲高血壓學(xué)會(huì)推薦的隱性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為診室血壓＜140／90 mmHg，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)白日收縮壓≥135 mmHg或白日舒張壓≥85 mmHg[1]。但是各研究中采用的血壓標(biāo)準(zhǔn)有所不同，因此不同研究中得出的隱性高血壓的發(fā)病率也存在差異。在兩個(gè)人群研究——PAMELA和Ohasama中，隱性高血壓的發(fā)病率為10%[2-3]。Selenta C等[4]在319個(gè)診室血壓正常者中發(fā)現(xiàn)有23%的人白日12h平均動(dòng)態(tài)血壓高于135／85mmHg。在診室外血壓中，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭自測(cè)血壓之間，白日收縮壓和舒張壓之間的結(jié)果也存在一定的差異。Stergiou GS等[5]在438例高血壓門診病例中檢出的隱性高血壓患者，通過家庭自測(cè)血壓檢出的有11.9%，通過動(dòng)態(tài)血壓檢出的有14.2%。兩者比較接近。在132例診室血壓正常者中，收縮壓達(dá)到隱性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的為23%，舒張壓達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的為30%。有人認(rèn)為在大部分情況下這些診斷上的不一致并不重要，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭自測(cè)血壓在診斷隱性高血壓時(shí)兩者的結(jié)果可以互換。PAMELA研究的結(jié)果提示，在預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)上，家庭自測(cè)血壓與動(dòng)態(tài)高血壓類似[6]。

2 隱性高血壓的心血管風(fēng)險(xiǎn)

PAMELA研究發(fā)現(xiàn)不管是白大衣性高血壓、隱性高血壓還是真正的高血壓者，與真正的血壓正常者相比無論是心血管死亡率還是全因死亡率，其風(fēng)險(xiǎn)都呈逐漸增加的趨勢(shì)。與真正的正常血壓者相比，不管測(cè)量血壓的方法是動(dòng)態(tài)血壓、診室血壓還是家庭自測(cè)血壓，一項(xiàng)單獨(dú)升高或兩項(xiàng)、三項(xiàng)都升高，其心血管和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)都是逐漸增加的。這種趨勢(shì)在調(diào)整了年齡、性別甚至其他心血管危險(xiǎn)因素后統(tǒng)計(jì)學(xué)上仍然有顯著性[6]。

目前對(duì)于白大衣性高血壓研究甚多，但對(duì)于隱性高血壓則研究相對(duì)比較晚。大量的研究表明，隱性高血壓者的心血管風(fēng)險(xiǎn)增高。首先，隱性高血壓患者以后發(fā)展為持續(xù)性高血壓的比率明顯大于真正的血壓正常者。其次，診斷為隱性高血壓的成人，心血管發(fā)病率和死亡率升高。第三，隱性高血壓是心血管事件強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，其預(yù)測(cè)強(qiáng)度與真正的高血壓患者接近。

很多研究提示與真正的血壓正常者相比，隱性高血壓者具有更嚴(yán)重的靶器官損害。Tomiyama M等[7]對(duì)332名長期治療的原發(fā)性高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)左室質(zhì)量、蛋白尿水平和最大動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度在隱性高血壓者顯著高于血壓得到控制者和白大衣性高血壓者，與持續(xù)性高血壓者類似。多變量回歸分析提示隱性高血壓是左室肥厚、頸動(dòng)脈粥樣硬化和蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因子之一。Liu JE等[8]研究了295個(gè)診室血壓正常的個(gè)體和64個(gè)持續(xù)性高血壓患者，發(fā)現(xiàn)不管是通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)還是自測(cè)血壓診斷的隱性高血壓患者，都具有更大的左室質(zhì)量和更多的頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率。隱性高血壓患者的靶器官損害與真正的高血壓患者相類似。在縱向研究中也證實(shí)了隱性高血壓者的心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加趨勢(shì)。在HARVEST研究中，基線診斷為隱性高血壓者經(jīng)6年隨訪后35%發(fā)展為持續(xù)性高血壓。而基線為真正正常血壓者只有19%發(fā)展為持續(xù)性高血壓[9]。Bjorklund K等[10]對(duì)一個(gè)70年齡段的隊(duì)列隨訪8.4年后的預(yù)后評(píng)估發(fā)現(xiàn)，隱性高血壓對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值與真正的高血壓者相似。相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）在隱性高血壓者是2.77，真正的高血壓患者是 2.94。Bobrie G等[11]對(duì)治療中的高血壓患者隨訪3.2年后發(fā)現(xiàn)：診室血壓得到控制而家庭血壓未得到控制的患者與診室和家庭血壓均得到控制的患者相比，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加了一倍。Ohasama研究對(duì)1 332個(gè)參與者隨訪10年后發(fā)現(xiàn)，與真正的血壓正常者和白大衣性高血壓相比，隱性高血壓和持續(xù)性高血壓的心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[12]。

3 隱性高血壓的發(fā)生機(jī)制

隱性高血壓的發(fā)生機(jī)制目前仍不明了。一些因素被發(fā)現(xiàn)與隱性高血壓有關(guān)。首先是年齡，在年輕人中，隱性高血壓的檢出率高于老年人。在PAMELA研究中，反白大衣效應(yīng)（動(dòng)態(tài)血壓高于診室血壓）與年齡呈密切的負(fù)相關(guān)[13]。Rasemussen SL等[14]發(fā)現(xiàn)隱性高血壓在42歲的人當(dāng)中發(fā)生率是82%，在72歲的人當(dāng)中是51%。另外一個(gè)影響因素是生活方式。吸煙是最常見的因素。Mann SJ等[15]的研究顯示與診室血壓相比，吸煙者具有更高的白日血壓。HARVEST研究也觀察到類似的現(xiàn)象[16]。其他導(dǎo)致動(dòng)態(tài)血壓與診室血壓間出現(xiàn)差異的因素包括飲酒[17]，女性使用避孕藥[18]以及久坐的生活習(xí)慣[19]。對(duì)體力和心理應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈者具有更高的白日血壓。在HARVEST中，對(duì)站立有明顯血壓反應(yīng)者，具有更高的平均白日血壓[20]，也更容易發(fā)展成為隱性高血壓[9]。

鑒于已有的大量證據(jù)提示隱性高血壓是心血管疾病及靶器官損害的危險(xiǎn)因素，心血管事件和靶器官損害的發(fā)生率與真正高血壓者相似，在臨床工作中應(yīng)注意篩查，發(fā)現(xiàn)隱性高血壓，對(duì)這部分患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。然而，對(duì)所有人進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)顯然是不現(xiàn)實(shí)的。Longo D等[21]建議應(yīng)該對(duì)以下人群加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的人群，包括冠心病患者、腦血管病患者、腎臟疾病患者和糖尿病患者以及其他具有高心血管風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體。其次是診室血壓一過性升高的的個(gè)體。最后在有不良生活方式的年輕人中、站立時(shí)血壓反應(yīng)增強(qiáng)的個(gè)體及診室血壓處于正常高限者的動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測(cè)血壓都容易升高。對(duì)這些個(gè)體進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓和自測(cè)血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)隱性高血壓，對(duì)減少靶器官損害及心血管事件的發(fā)生具有重要的意義。

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