劉秀琴

（湖北省十堰市武當(dāng)山特區(qū)醫(yī)院麻醉科，湖北十堰 441900）

椎管內(nèi)阻滯在缺血性腦血管病患者手術(shù)中的應(yīng)用

劉秀琴

（湖北省十堰市武當(dāng)山特區(qū)醫(yī)院麻醉科，湖北十堰 441900）

目的：探討椎管內(nèi)阻滯在缺血性腦血管病患者手術(shù)中的應(yīng)用。方法：本院近期于椎管內(nèi)阻滯下完成的缺血性腦血管病患者手術(shù)共37例，術(shù)前詳細(xì)了解腦血管病變的嚴(yán)重程度并作相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合適的麻醉方式、藥物以及調(diào)控措施，術(shù)后給予合理鎮(zhèn)痛，預(yù)防腦血管事件的發(fā)生。結(jié)果：缺血性腦血管病患者中，腦梗死11例、腦供血不足20例、短暫性腦缺血6例。麻醉方法取決于病情以及手術(shù)種類：下腹部以及盆腔手術(shù)采用連續(xù)硬膜外阻滯；下肢手術(shù)根據(jù)情況分別采用連續(xù)硬膜外阻滯或者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。擇期手術(shù)患者31例，術(shù)前給予相應(yīng)優(yōu)化治療；所有患者均安全渡過(guò)圍術(shù)期，未見(jiàn)加重或新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。結(jié)論：椎管內(nèi)阻滯可以安全應(yīng)用于缺血性腦血管病患者的手術(shù)麻醉，詳細(xì)了解病史，充分術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)麻醉管理以及維持圍術(shù)期的循環(huán)功能穩(wěn)定，是降低手術(shù)以及麻醉風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。

椎管內(nèi)阻滯；缺血性腦血管?。皇中g(shù)

缺血性腦血管病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，國(guó)內(nèi)年發(fā)病率約為150/10萬(wàn)[1]，其中部分患者因合并其他疾病而需要接受術(shù)治療。此類患者麻醉的風(fēng)險(xiǎn)比較大，手術(shù)前需全面了解其腦血管病變的嚴(yán)重程度，評(píng)估危險(xiǎn)因素，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合適的麻醉藥物以及方法，積極防止腦血管事件的再次發(fā)生。本文對(duì)近期在本院進(jìn)行手術(shù)麻醉的該類病例進(jìn)行總結(jié)，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年 1月于本院行各類手術(shù)麻醉的缺血性腦血管病患者共37例，其中，男性21例，女性16例，年齡（61.7±4.5）歲，體重（58.9±6.4） kg。 所涉及手術(shù)種類包括：闌尾切除術(shù)6例、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)5例、子宮附件切除術(shù)8例、婦科腫瘤擴(kuò)大根治術(shù)3例以及各類骨科手術(shù)15例。缺血性腦血管病是指具有下列情況：具備有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖等心腦血管疾病高危因素，既往曾有腦梗死、腦供血不足以及短暫性腦缺血發(fā)作病史。擇期手術(shù)者除作常規(guī)血生化、心電圖等檢查外，對(duì)疑有缺血性腦血管病患者需選擇性進(jìn)行下一步檢查，包括TCD、頸部血管彩超以及頭部CT等，以明確顱內(nèi)血管的功能狀況以及代償能力。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等支持治療；對(duì)合并原發(fā)性高血壓以及糖尿病者應(yīng)給與積極對(duì)癥治療[2]。對(duì)并存的循環(huán)、呼吸、肝、腎和血液系統(tǒng)功能異常改變者，也應(yīng)采取相應(yīng)處理措施，使各主要臟器功能處于最佳狀態(tài)。

1.3 手術(shù)麻醉

本組37例患者，急診手術(shù)6例，擇期手術(shù)31例。依手術(shù)種類和術(shù)前病情特點(diǎn)選擇麻醉方法：下腹部以及盆腔手術(shù)采用連續(xù)硬膜外阻滯，其中婦科手術(shù)采用兩點(diǎn)阻滯；下肢手術(shù)根據(jù)情況分別采用連續(xù)硬膜外阻滯或者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。連續(xù)硬膜外阻滯先給予1.5%利多卡因3 ml作為試驗(yàn)劑量，酌情追加 1.5%利多卡因或0.375%左旋布比卡因以滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛和肌松；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯選擇腰3～4穿刺，給予0.75%布比卡因1 ml以及10%葡萄糖1 ml組成的重比重液共2 ml；術(shù)中常規(guī)靜脈給予咪唑安定1～2 mg，維持術(shù)中鎮(zhèn)靜。

1.4 術(shù)中監(jiān)測(cè)和管理

術(shù)中常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率、ECG和 SpO2[3]。依據(jù)出血量、體液丟失量和血流動(dòng)力學(xué)的變化，調(diào)整輸液、輸血速度以維持循環(huán)穩(wěn)定。對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷較大、時(shí)間較長(zhǎng)和出血量可能較多的患者，術(shù)中行留置導(dǎo)尿管并觀察尿量。當(dāng)術(shù)中血壓較基礎(chǔ)值下降或增高20%以上，除適當(dāng)調(diào)整輸液、輸血速度外，效果不滿意者則給予相應(yīng)血管活性藥，如麻黃堿、多巴胺或?yàn)趵貭栆跃S持血壓穩(wěn)定。

1.5 術(shù)后管理

所有患者術(shù)后給予鼻導(dǎo)管吸氧，行循環(huán)和呼吸監(jiān)測(cè)。對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷較大、全身狀況較穩(wěn)定的患者，行術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），配方舒芬太尼100 μg用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，程序：背景劑量 2.0～2.5 μg/h，PCA 2.0～2.5 μg，鎖定時(shí)間為30 min。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前腦血管異常情況

11例腦梗死患者中部分經(jīng)治療后癥狀消失，部分遺留有神經(jīng)功能缺失：偏癱、偏身感覺(jué)障礙6例，球麻痹癥狀2例，腦供血不足20例，短暫性腦缺血發(fā)作患者6例。術(shù)前檢查中，21例患者行TCD，均提示大腦中動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈血流速度減慢；3例行頸部血管彩超提示頸內(nèi)動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄；另有13例患者未行腦血管檢查。

2.2 圍術(shù)期情況

擇期手術(shù)者術(shù)前針對(duì)病情給予相應(yīng)優(yōu)化治療；急診手術(shù)患者由于條件所限，術(shù)前未能作相應(yīng)的治療，術(shù)中根據(jù)具體情況，給予加快輸液、輸血以及血管活性藥物的應(yīng)用等，盡量維持患者血壓降低不超過(guò)基礎(chǔ)血壓的20%；有2例患者因高齡（>75歲），合并有原發(fā)性高血壓、糖尿病以及冠心病，血壓維持相對(duì)較困難。16例患者行術(shù)后PCA，13例效果滿意，另有3例患者需輔助其他鎮(zhèn)痛藥物。全組無(wú)麻醉死亡病例，亦無(wú)再發(fā)或加重的腦血管事件發(fā)生。

3 討論

缺血性腦血管病的患者既往多有原發(fā)性高血壓、糖尿病等相關(guān)病史，其腦部小動(dòng)脈彈性下降，腦血流量自身調(diào)節(jié)范圍的上下限均上移，對(duì)低血壓的耐受能力減弱，在急劇降壓后會(huì)誘發(fā)腦缺血發(fā)作。同時(shí)，血管狹窄、血液高凝狀態(tài)、各種栓子的形成等因素也可導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生[4]。因此對(duì)于該類患者，術(shù)前訪視除常規(guī)的生化、心電圖等檢查外，需重視顱內(nèi)外血管病變狀態(tài)以及側(cè)支循環(huán)的代償能力，對(duì)麻醉的耐受做出評(píng)估。本組術(shù)前進(jìn)行TCD檢測(cè)的21例患者均提示存在不同程度的顱內(nèi)外血管病變，陽(yáng)性率高但是特異性差，不能準(zhǔn)確判斷血管狹窄的部位以及嚴(yán)重程度，更精確的檢查需要依賴CTA、MRA、全腦血管造影術(shù)等手段。同時(shí)應(yīng)對(duì)該類患者存在的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行詳細(xì)的檢查，包括意識(shí)狀態(tài)、肌力大小、感覺(jué)障礙的部位以及程度，便于術(shù)后對(duì)照分析，并積極采取有效治療措施。

椎管內(nèi)阻滯可以提供手術(shù)區(qū)域完善的鎮(zhèn)痛，且對(duì)全身影響較小[5]。本組患者雖大部分有血壓下降，但經(jīng)擴(kuò)容和應(yīng)用血管活性藥物，基本能得到及時(shí)、有效的糾正，僅有2例患者因高齡（>75歲），合并有原發(fā)性高血壓、糖尿病以及冠心病，血壓下降較明顯，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，處理較為復(fù)雜。提示對(duì)全身狀況較差、長(zhǎng)時(shí)間臥床、腦血管?chē)?yán)重狹窄病例，仍應(yīng)慎用椎管內(nèi)麻醉，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，此點(diǎn)與崔雪婭等[6]的報(bào)道有所不同。

缺血性腦血管疾病患者行手術(shù)治療，最大的挑戰(zhàn)在于維持圍術(shù)期相對(duì)穩(wěn)定的循環(huán)功能，避免因?yàn)檠獕翰▌?dòng)過(guò)大而導(dǎo)致腦梗死或腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生[7]，其重點(diǎn)在于不增加心臟負(fù)荷的基礎(chǔ)上維持相對(duì)高的血壓，以增加顱內(nèi)灌注壓，維持腦組織的適當(dāng)?shù)难髁俊Ｒ虼?，在圍術(shù)期中應(yīng)盡量避免低血壓的發(fā)生。筆者在術(shù)中采取各種相應(yīng)措施，如適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、給予擴(kuò)血管降壓藥和正性肌力藥，力求維持血壓下降不超過(guò)基礎(chǔ)血壓的20%[8]。術(shù)后無(wú)一例患者出現(xiàn)新發(fā)的神經(jīng)癥狀或原有癥狀加重。故對(duì)于缺血性腦血管疾病患者，術(shù)前應(yīng)對(duì)腦血管功能進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，術(shù)中盡可能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后減輕疼痛應(yīng)激等不良刺激，保證患者安全渡過(guò)圍術(shù)期。

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