徐 勇，魏 祥，陳 勇，馬紅付

（江蘇省興化市中醫(yī)院外科，江蘇興化 225700）

手術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的重要手段之一，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高：國內(nèi)為18%～30%，國外文獻(xiàn)報(bào)道多為10.7%[1]。減少乃至消滅結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)一直是臨床探索的目標(biāo)[2]。本文回顧分析了84例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)患者的臨床資料，旨在分析和探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

84例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)患者中，女64例，男20例，年齡20～80歲。材料選用左甲狀腺素片（優(yōu)甲樂MerkKAGaA，Darms-tadt生產(chǎn)），含有合成的左甲狀腺激素，合成的左甲狀腺激素與甲狀腺自然分泌的甲狀腺激素相同。

1.2 治療方法

84例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)患者，其中36例行甲狀腺部分切除手術(shù)；20例行甲狀腺一側(cè)全切除手術(shù)，并行對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)摘除手術(shù)；18例行單純結(jié)節(jié)切除手術(shù)；10例為雙側(cè)甲狀腺次全切除。84例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者術(shù)后均未服甲狀腺素片治療。84例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者在術(shù)后1～10年中，共有26例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為30.95%。對(duì)所有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)患者均行二次手術(shù)，第二次手術(shù)與第一次手術(shù)的時(shí)間間隔為2～10年，第二次手術(shù)患者均行雙側(cè)甲狀腺次全切除手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行相關(guān)的病理檢查診斷。第二次手術(shù)后，患者均針對(duì)性進(jìn)行甲狀腺素片口服治療，以此作為輔助治療措施，劑量調(diào)整依據(jù)甲狀腺功能檢測結(jié)果?；颊叻帟r(shí)長1～2年，平均4.9年，術(shù)后隨訪2～10年。

2 結(jié)果

84例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者在術(shù)后1～10年中，共有26例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為30.95%。復(fù)發(fā)時(shí)間為0.5～1年有2例；2～3年7例；4～5年9例；6～10年8例。復(fù)發(fā)中位時(shí)間為5.13年。26例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)患者B超檢查表現(xiàn)為：甲狀腺一側(cè)或兩側(cè)腫大，觸及結(jié)節(jié)、質(zhì)中等。對(duì)行二次手術(shù)的復(fù)發(fā)患者進(jìn)行術(shù)后病理檢查，結(jié)果為：3例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴局部癌變；8例為單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥；15例為單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。經(jīng)再次手術(shù)及輔助治療后，除2例因局部癌變最終死亡外，其余患者甲狀腺功能均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的原因

3.1.1 真性復(fù)發(fā) 有關(guān)真性復(fù)發(fā)的原因，目前尚不清楚。有報(bào)道認(rèn)為，手術(shù)中雖然切除了甲狀腺的病變組織，但術(shù)后卻依然存留有手術(shù)前的各病因?qū)W因素，這些因素可能再次導(dǎo)致原疾病的發(fā)生[3]，如：某些地方性甲狀腺腫患者，術(shù)后如果仍然居住于碘缺乏病病區(qū)，保留了患者體內(nèi)缺碘的病因?qū)W因素，因此殘留正常甲狀腺組織可能再次增大，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。

3.1.2 假性復(fù)發(fā) 假性復(fù)發(fā)的原因，主要是由于首次手術(shù)甲狀腺體切除過多，或因術(shù)后造成殘留腺體血液供應(yīng)不足，從而導(dǎo)致了甲裝腺功能低下。如果甲狀腺素分泌減少，垂體前葉促甲狀腺素（TSH）分泌必然增加，才能維持身體的正常代謝水平。這將促使甲狀腺功能的代償性增強(qiáng)，導(dǎo)致甲狀腺腫大[4]。

3.1.3 手術(shù)中切除不徹底 幾種常見的手術(shù)切除不徹底情況為：①臨床及掃描檢查的結(jié)果是“單發(fā)性腺瘤”，以此為據(jù)僅僅摘除了腺瘤，而沒有深入摘除，從而造成了手術(shù)不徹底。②另一種情形為，手術(shù)中僅僅切除了較大的結(jié)節(jié)，而相對(duì)較小的結(jié)節(jié)未被發(fā)現(xiàn)，仍舊殘留體內(nèi)。③與上一情況相對(duì)應(yīng)，手術(shù)中雖然發(fā)現(xiàn)了較小的結(jié)節(jié)，但術(shù)者因擔(dān)心傷及鄰近甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，因而只切除了相對(duì)較大的結(jié)節(jié)[5]。④盡管臨床檢查診斷為一側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，但在術(shù)前或術(shù)中，沒有檢查對(duì)側(cè)或是檢查的不仔細(xì)，未施行對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)的切除，因而對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)仍繼續(xù)發(fā)展，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

3.2 甲狀腺腫再次手術(shù)的手術(shù)方式

根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)的不同癥狀，應(yīng)采用不同的手術(shù)方式，即使同一個(gè)癥狀，因?yàn)椴煌颊叩那闆r差異，也要采用不同的手術(shù)方式，如對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌患者，應(yīng)進(jìn)行患側(cè)葉全切、對(duì)側(cè)次全切除手術(shù)，伴有頸淋巴結(jié)腫大的患者，應(yīng)施行功能性頸清掃術(shù)或行選擇性頸清掃術(shù)[6]；對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥，其結(jié)節(jié)較多側(cè)，應(yīng)行甲狀腺近全切除手術(shù)；對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)患者，應(yīng)選擇病變側(cè)甲狀腺次全切除手術(shù)，其不但能夠切除病變組織，同時(shí)保留了接近正常水平的甲狀腺組織。

3.3 甲狀腺腫再次手術(shù)的時(shí)間選擇

首次手術(shù)后復(fù)查，如果發(fā)現(xiàn)甲狀腺再發(fā)結(jié)節(jié)，要分清具體情況，結(jié)節(jié)較大，而且同時(shí)具有以下癥狀：伴有壓迫癥狀，腫物的部位在胸骨后或峽部，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥者。上述情況者，應(yīng)選擇進(jìn)行手術(shù)治療。若結(jié)節(jié)相對(duì)較小，并未造成壓迫癥狀，且排除為惡性患者，可暫時(shí)先予觀察，不必馬上進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫同時(shí)懷疑惡變者，應(yīng)當(dāng)限期施行手術(shù)治療。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)一直是臨床中常見的問題[7-8]，預(yù)防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)，只有嚴(yán)格把關(guān)治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，術(shù)前仔細(xì)定位，控制手術(shù)指征，術(shù)中操作力爭做到精細(xì)，才能有效的杜絕結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)服用甲狀腺素片可有效降低甲狀腺腫術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

[1]王文慧,何杰.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析[J].中國地方病防治雜志,2007,22(2):134-135.

[2]朱少惠.左甲狀腺素預(yù)防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2006,26(12):122-123.

[3]梁輝,康洪林,姬宏斌,等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)治療的探討[J].中國普通外科雜志,2008,17(5):16-17.

[4]陳生,江汛,李勁松,等.左旋甲狀腺素在預(yù)防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的研究[J].臨床外科雜志,2005,13(6):211-213.

[5]張玫吉,韓影,孫曉良.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)防控制[J].中國地方病防治雜志,2009,24(2):158-159.

[6]鐘文毅,陳詩權(quán),吳演清,等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及應(yīng)對(duì)策略[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2010,10(1):22.

[7]楊玉霞,張琳琳,趙軍,等.波結(jié)節(jié)性甲狀腺腫102例超聲診斷與病理診斷探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(3):91-92.

[8]王琪.手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)式選擇[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(18):128-129.