趙 鵬 張希中 崔紅凱

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科 衛(wèi)輝 453100

頸動脈狹窄是較常見缺血性腦血管疾病,嚴(yán)重威脅人們生命和生活質(zhì)量,介入治療有著藥物或其他治療不可替代的優(yōu)勢。近年來支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄以其微創(chuàng)、安全、手術(shù)簡單、恢復(fù)快、適應(yīng)證寬等特點,得到較快發(fā)展。我科從2008-09～2009-10應(yīng)用支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄48例取得滿意效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2008-09～2009-10我科治療頸動脈狹窄患者48例。男29例,女19例,年齡36～87歲,中位年齡74歲。全部患者中頻繁短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)41例(85.4%),既往有腦梗死者21例(43.8%),其中4例遺留輕度肢體活動障礙。入院后均以全腦血管造影DSA檢查證實頸動脈狹窄,并在術(shù)前及術(shù)后1周行XeCT檢查。對48例頸動脈狹窄患者50支頸動脈狹窄進(jìn)行支架成形治療。

1.2 方法 所有患者均在DSA機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行腔內(nèi)介入治療操作。操作要點如下:(1)穿刺置入血管鞘:經(jīng)股動脈穿刺,引入8F或9F血管鞘。(2)血管造影:引入血管鞘后即通過血管鞘或經(jīng)鞘引入的導(dǎo)管造影,再次確定狹窄部位,觀察病變范圍、程度。(3)球囊擴(kuò)張:在路圖引導(dǎo)下,通過閉塞段血管,將腦保護(hù)裝置通過狹窄段,置于狹窄段遠(yuǎn)端4 cm左右并釋放;根據(jù)血管粗細(xì)選擇適當(dāng)球囊進(jìn)行擴(kuò)張,最后撤出球囊,行支架釋放,造影證實支架形態(tài)位置正確,血流通暢后撤出腦保護(hù)裝置,再次行支架段和腦血管造影,了解支架效果[1]。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 48例患者術(shù)后腦血流值均有明顯改善,其中39例(81.2%)臨床癥狀癥狀消失或好轉(zhuǎn),術(shù)中栓子脫落1例,治療后恢復(fù),術(shù)后30 d死亡1例(2.1%),死于腦出血;6個月隨訪42例,再狹窄2例,死亡1例(占2.1%),死于大面積腦梗死。

2.2 技術(shù)成功率 48例患者中50支頸動脈接受支架成形術(shù)治療,頸動脈狹窄成功地解除,技術(shù)成功率100%。

3 討論

頸動脈狹窄的治療一直是個醫(yī)療難題,傳統(tǒng)的治療方法首先是采用內(nèi)科治療,包括控制血壓、調(diào)節(jié)血脂,抗凝、擴(kuò)血管、溶栓,通過改善側(cè)支循環(huán)來改善腦部血液供應(yīng);使用活性維生素B12、甲鈷胺等進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)治療和高壓氧治療等,但總體療法不理想。由于出現(xiàn)臨床癥狀癥最直接原因是腦供血不足,所以治療頸動脈狹窄的關(guān)鍵問題在于如何恢復(fù)大腦的有效血供。對于頸動脈嚴(yán)重狹窄患者頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)得到廣泛推廣[2]。臨床隨機(jī)對照研究表明,對于嚴(yán)重狹窄(70%～90%)患者外科手術(shù)與經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄病變的有效率無明顯差異;輕、中度狹窄(＜69%)患者手術(shù)風(fēng)險大,并發(fā)癥較多,手術(shù)禁忌多,與自然史相比,無明顯效果[3]。且由于術(shù)后血管內(nèi)膜不光滑,部分患者容易形成血栓再次阻塞血管腔。支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄以其微創(chuàng)、安全、手術(shù)簡單、恢復(fù)快適應(yīng)證寬等特點,具有明顯的優(yōu)勢。因此,介入血管內(nèi)支架術(shù)治療在許多醫(yī)療中心的臨床實踐中已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)手術(shù)[5]。

對于伴有腦缺血性頸動脈狹窄患者最關(guān)鍵的治療手段還是迅速改善和提高腦部的血供,增加腦供氧。因此對于頸動脈狹窄病變的治療應(yīng)當(dāng)以解除頸動脈狹窄為重點,實現(xiàn)迅速恢復(fù)缺血組織血運為目的。我科頸動脈狹窄患者48例采用血管內(nèi)支架術(shù)治療并取得了滿意的臨床效果。但要預(yù)防術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、及時處理并發(fā)癥。術(shù)中心率下降,此并發(fā)癥最為常見。若下降的程度不大,則不必處理,一般數(shù)分鐘后可自行緩解,當(dāng)心率下降到50次/m in以下時,則應(yīng)給予阿托品。如術(shù)前心率下降到50～60 m in時,擴(kuò)張前應(yīng)給予阿托品。又如患者術(shù)前心律不齊且心率較慢,應(yīng)考慮使用臨時起搏器。所有患者術(shù)中均應(yīng)有心電監(jiān)護(hù),手術(shù)室應(yīng)有除顫設(shè)備。如兩側(cè)頸動脈均有狹窄,盡量避免一次手術(shù)完成,因為兩側(cè)頸動脈竇同時受到壓迫,可導(dǎo)致頑固而持續(xù)的血壓降低,心律紊亂,藥物糾正較困難。術(shù)中栓子脫落,在擴(kuò)張狹窄部位和釋放支架過程中,斑塊脫落不可避免,應(yīng)盡量使用保護(hù)裝置,在很大程度上可降低栓子脫落的危險,但僅僅是降低而已。斑塊栓子脫落依然可發(fā)生于手術(shù)各階段較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,包括輸送導(dǎo)管,保護(hù)裝置和支架釋放后的造影,一旦脫落,雖經(jīng)冶療,仍有10%致殘率,甚至可導(dǎo)致死亡。因此早期溶栓、脫水、解痙、給氧以及腦保護(hù)等治療十分重要。支架釋放后,不要急于回收保護(hù)裝置,應(yīng)反復(fù)沖洗,然后造影觀察,確認(rèn)支架內(nèi)及支架與保護(hù)裝置間的血管腔內(nèi)無游離或附壁血栓,栓子后再回收保護(hù)裝置。有時,在擴(kuò)張或支架釋放后造影發(fā)現(xiàn)保護(hù)裝置遠(yuǎn)端不顯影,對比劑滯留,這是保護(hù)裝置的孔隙被脫落的血栓或栓子堵塞的結(jié)果,此時最好不要急于回收保護(hù)裝置,要反復(fù)沖洗、造影,然后在回收保護(hù)裝置時使保護(hù)裝置呈半收狀態(tài)收,并在通過支架時要緩慢,一旦受阻應(yīng)全部回收,避免與支架掛住。另外,為有效降低栓子脫落,術(shù)前規(guī)范化給藥和術(shù)中規(guī)范化操作十分必要,包括全身肝素化,不間斷地給導(dǎo)管沖水和排除空氣等。提倡預(yù)擴(kuò)張,預(yù)擴(kuò)張是將狹窄部位的班塊撕開、壓扁,若能及時用支架覆蓋,班塊脫落的危險并不大,尤其是使用保護(hù)裝置后。而行后擴(kuò)張時,班塊撕裂情況雖不易發(fā)生,但由于支架網(wǎng)眼對班塊的切割,造成小班塊脫落的概率增大,被切割而脫落的班塊碎屑雖然可被保護(hù)裝置捕獲,但仍有被切割而未脫落的班塊在后期脫落,導(dǎo)致血管閉塞。過度灌注性腦出血,過度灌注性腦出血是頸動脈狹窄支架置入術(shù)后,其遠(yuǎn)端頗內(nèi)血管的過度灌注所引起的地下分兇險的并發(fā)癥,多見于腦血管高度狹窄病例。因腦內(nèi)血管長期處于低血流灌注狀況,加之顱內(nèi)沒有足夠的代償,血管自主調(diào)節(jié)功能受損。一旦大量血液涌入,極易造成“灌注壓過度突破”[4]。另外,近期腦梗死及術(shù)后高血壓,也是術(shù)后出血性腦卒中的重要影響因素。出血性腦卒中多見于術(shù)后2～3 h,表現(xiàn)為患者突然昏迷,預(yù)后較差。由于此類患者長期服用抗血小板聚集藥物,術(shù)中又全身肝素化,故出血量較多,且不易止住。若發(fā)生出血,應(yīng)立即中和肝素、降低血壓。必要時行脫水和腦血腫穿刺引流。

總之,頸動脈狹窄的血管內(nèi)支架治療可以迅速改善腦血供,可明顯改善患者的血流動力學(xué)障礙,改善臨床癥狀,雖然有較嚴(yán)重的并發(fā)癥,隨著正規(guī)訓(xùn)練,嚴(yán)格操作規(guī)范,正確掌握適應(yīng)證,可以降低其并發(fā)癥的。支架成形術(shù)是治療頸動脈狹窄的一種微創(chuàng)、簡潔、安全、有效的治療方法[6]。

[1] 李慎茂,繆中榮,凌鋒,等.頸動脈狹窄血管內(nèi)支架治療并發(fā)癥的臨床分析[J].中國腦血管病雜志,2005,2(2):56-61.

[2] K luytmansM,van der Grond J,van Everdingen KJ,etal.Cereb ral hemodynam ics in relation to patternsof collateral flow[J]. Stroke,1999,30:1432-1439.

[3] 國家“十五”醫(yī)學(xué)公關(guān)腦卒中規(guī)范化外科治療技術(shù)推廣協(xié)作組.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架成形術(shù)對頸動脈粥樣硬化性狹窄治療的初步研究[J].中國腦血管病雜志,2006,3(1):1-4.

[4] Wholey M H,W holey M,Bergeron P,et al.Cu rrent global status of carotid artery stentplacemen t[J].Cathet Cardiovase Diagn,1998,44:1-6.

[5] 張秀海,王大明,劉加春,等.頸動脈狹窄的介入治療[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(3):43-45.

[6] 羅韶輝,王玉凱,劉濤,等.頸動脈支架成形術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄24例[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(17):26-28.