潘 莉，段玉蓮

（包頭市九原區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古包頭014060）

1 病例介紹

患者男性，52歲，主因突發(fā)意識(shí)障礙20min于2009年6月8日入院?；颊吖び言V患者入院當(dāng)日上午上班中，無明顯誘因出現(xiàn)全身皮疹，以頸部為著，皮疹高出皮膚表面，大小形狀不等，伴瘙癢難忍，繼而出現(xiàn)出汗，惡心，未嘔吐，頭部脹悶不適，隨即摔倒在地，意識(shí)不清，呼之不應(yīng)。工友訴當(dāng)時(shí)患者雙下肢伸直，雙上肢無意識(shí)地自主運(yùn)動(dòng)，小便失禁，持續(xù)約20min后意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，全身皮疹也隨即消退，為求進(jìn)一步診治遂來我院就診。入院查體：T:36.6℃,P:64次/min，R:18 次/min，BP:90/60mmHg,神清語利，查體合作。眼球各方向活動(dòng)充分，眼震（—）。伸舌居中，示齒鼻唇溝對(duì)稱。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心音低鈍，心率：64次/min，律齊，未聞及雜音。腹軟，右下腹深壓痛，無反跳痛，肝脾未及。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。四肢近端肌力、遠(yuǎn)端肌力、肌張力正常，雙側(cè)淺感覺對(duì)稱。輔助檢查：入院行頭顱CT檢查未見異常，胸片正側(cè)位未見異常，TCD示椎基底動(dòng)脈供血不足。心臟彩超示：1.心室舒張功能減低；2.心節(jié)律慢；3.肺動(dòng)脈瓣返流（輕度），心電圖未見明顯異常。腹部彩超示:脂肪肝，膽囊壁膽固醇結(jié)晶，脾稍大。入院后行長(zhǎng)程腦電圖檢查，提示：清醒期可見左大腦半球稍多量低-中波幅尖慢波及尖波發(fā)放，為成人異常腦電圖；視頻腦電圖示睡眠分期明確，可見頂尖波及睡眠紡錘波，左右基本對(duì)稱，屬成人邊緣狀態(tài)腦電圖，背景節(jié)律差，調(diào)節(jié)差。入院診斷：1.癲癇；2.椎基底動(dòng)脈供血不足。入院后給予改善腦循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，因無癲癇發(fā)作，暫不予抗癲癇藥物治療，住院30d出院。

2 討論

既往發(fā)作病史：患者于2008年1月28日晨起出現(xiàn)頭面部瘙癢伴大片狀斑丘疹，繼之意識(shí)喪失，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓為50/20 mmHg,給予肌注腎上腺素0.5mg,地塞米松10 mg入壺，多巴胺20 mg入壺抗休克對(duì)癥治療，約30min后意識(shí)轉(zhuǎn)清，周身皮疹消退。當(dāng)時(shí)查頭顱CT未見異常，心電圖提示：肢導(dǎo)低電壓，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，順鐘向轉(zhuǎn)位。當(dāng)時(shí)診斷：過敏性休克，給予抗過敏對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院。

患者于2009年1月16日上午再次出現(xiàn)上述癥狀，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓偏低，為60/30 mmHg，擬診為過敏性休克，給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容，地塞米松抗休克對(duì)癥治療后，血壓回升至120/70 mmHg。入院后行心臟彩超檢查，提示：左室舒張功能減低；行Holter檢查，提示：偶發(fā)室性早搏，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯?；颊咝凶儜B(tài)反應(yīng)原試驗(yàn)未見明顯異常，給予抗過敏對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：①過敏性休克；②冠心病？心律失常-Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；③慢性膽囊炎。

誤診原因分析：①患者兩年之內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙3次，每次發(fā)作前均以周身皮膚皮疹為先兆癥狀[1],先兆是癇性發(fā)作出現(xiàn)意識(shí)喪失前的部分，患者對(duì)此保留意識(shí)。而先兆癥狀，通常表現(xiàn)為節(jié)律性眼動(dòng)，咀嚼動(dòng)作，游泳樣動(dòng)作，顫抖、緊張、恐懼等[2],但以全身皮疹為先兆癥狀，且發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)迅速消退實(shí)屬罕見。②前兩次發(fā)作均診斷為過敏性休克，究其原因是診斷時(shí)考慮不全面，詢問病史不夠詳細(xì)，未仔細(xì)詢問當(dāng)時(shí)發(fā)作時(shí)是否有抽搐發(fā)作，以及發(fā)作形式，是否有尿便失禁等。③由于只注重表面現(xiàn)象，缺乏深入分析，只注重發(fā)作時(shí)血壓偏低，存在有休克表現(xiàn)，檢查也不夠全面，未行腦電圖檢查以進(jìn)一步確診。

綜上所述，本例實(shí)屬局灶性癲癇病例，誤診主要是只注重發(fā)作時(shí)的低血壓表現(xiàn)而忽略發(fā)作形式。此患者兩年之內(nèi)發(fā)作3次，且間隔期較長(zhǎng)，病因未明確，屬隱源性癲癇。因此，此類病人應(yīng)注意病史，全面檢查，深入分析，以免誤診。

[1]賈建平，崔麗英.神經(jīng)病學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.297-300.

[2]北京協(xié)和醫(yī)院.神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.329-331.