洪 敏 李云亭

(磐安縣人民醫(yī)院,浙江 磐安 322300)

結(jié)節(jié)性筋膜炎于1955年由Konwaker等[1]最早報道,是一種反應(yīng)性、自限性淺筋膜的結(jié)節(jié)性纖維母細(xì)胞增生病變,發(fā)病原因不明,可能與外傷或感染有關(guān)。本文總結(jié)分析14例經(jīng)手術(shù)證實的結(jié)節(jié)性筋膜炎的超聲聲像圖表現(xiàn),旨在探討超聲在本病診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年6月～2009年12月在本院行超聲檢查并經(jīng)過手術(shù)、病理證實為結(jié)節(jié)性筋膜炎的患者14例,其中男3例,女11例,年齡16～65歲,平均(31.5±10)歲。病程 3天～5個月,平均(51.6±21)天。5例有外傷史,其余病因不明。發(fā)病部位:腹壁2例,腰背部4例,上肢4例,下肢3例,胸壁1例。主要臨床表現(xiàn):5例有發(fā)病部位疼痛,9例無明顯不適。臨床觸診為孤立皮下圓形或橢圓形包塊,質(zhì)地硬,境界清,與皮膚無明顯粘連。1.2 儀器與方法 采用ESAOTE DU6型彩聲多普勒超聲診斷儀,探頭頻率5～10MHz。檢查時探頭置于腫塊進(jìn)行縱、橫等多切面探查,二維超聲觀察腫塊的來源、與周圍組織的關(guān)系,大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等;彩色多普勒(CDFI)觀察腫塊血流信號情況;并對顯示穩(wěn)定的血流信號進(jìn)行多普勒取樣,若檢測到動脈頻譜,記錄收縮期峰值流速(PSV)和阻力指數(shù)(RI)。

2 結(jié) 果

本組14例術(shù)前超聲提示結(jié)節(jié)性筋膜炎10例,脂肪瘤1例,惡性腫瘤3例。術(shù)后均病理證實為結(jié)節(jié)性筋膜炎。二維超聲表現(xiàn):4個腫塊位于皮下,10個腫塊位于皮下淺筋膜層;最大4.5cm×3.8cm×3.2cm,最小0.8cm×0.7cm×0.5cm。腫塊呈較規(guī)則的圓形或橢圓形,＞3cm的腫塊有呈淺分葉狀;邊界欠清晰,似有包膜但不連續(xù),部分模糊。9個腫塊內(nèi)呈中等或稍高回聲(見封三圖1);5個較大腫塊內(nèi)呈低回聲(見封三圖2),其中3個內(nèi)出現(xiàn)片狀無回聲。10個腫塊后方回聲增強(qiáng),4個腫塊后方回聲無明顯改變。CDFI及PW表現(xiàn):2個腫塊周邊及內(nèi)部無明顯血流信號;12個腫塊周邊部顯示短條狀、星點狀血流信號,其中8個腫塊內(nèi)部顯示線狀或較豐富的血流信號(見封三圖2)。PW檢測血流信號以動脈頻譜為主,且具有低速高阻的特點,PSV 10～35cm/s,RI 0.60～0.85。

3 討 論

3.1 結(jié)節(jié)性筋膜炎是一種快速生長的非新生物的軟組織腫瘤,經(jīng)常累及深筋膜,前壁的掌面是最常累及的部位。好發(fā)于20～40歲,四肢多見,其次是軀干,病變的快速增長似乎是侵蝕性病變,有時出現(xiàn)疼痛,但這些反應(yīng)性病變的真正原因并不清楚。在臨床上易與肉瘤混淆,有關(guān)文獻(xiàn)報道術(shù)前誤診率高達(dá)80%,居軟組織腫瘤和瘤樣病變之首[2]。

3.2 結(jié)節(jié)性筋膜炎雖然是相對常見的病變,但在文獻(xiàn)中關(guān)于其的影像學(xué)報道并不多,可以參考的資料大多也是MRI和CT表現(xiàn)。這些病變可發(fā)生于表淺的皮下組織、肌肉或皮下筋膜,報道中MRI對病變的顯示很明確[3]。本組超聲診斷符合率為71.4%,結(jié)節(jié)性筋膜炎的聲像圖主要表現(xiàn)為:(1)圓形或類圓形團(tuán)塊,腫塊較大(＞3cm),呈淺分葉狀;(2)邊界清楚或欠清楚;(3)似有包膜但不連續(xù),部分模糊;(4)回聲為中等偏低回聲或間雜高回聲,伴片狀無回聲;(5)團(tuán)塊后方回聲增強(qiáng),無衰減;(6)CDFI可有血流信號。

3.3 結(jié)節(jié)性筋膜炎應(yīng)與其它軟組織腫瘤相鑒別:(1)與脂肪瘤鑒別:后者一般無明顯病史,腫物境界清,質(zhì)地較軟,呈較均質(zhì)的中等回聲,CDFI一般無血流信號;(2)與軟組織惡性腫瘤鑒別:惡性腫瘤形態(tài)常不規(guī)則,呈浸潤性生長,生長快、病期短,無明顯包膜,內(nèi)為不均質(zhì)回聲,后方回聲衰減,腫瘤內(nèi)可見滋養(yǎng)血管或血流信號增多[4],而結(jié)節(jié)性筋膜炎常表現(xiàn)為后方回聲增強(qiáng),血流信號較少;(3)與神經(jīng)鞘瘤鑒別:后者有包膜,內(nèi)部多呈均質(zhì)的低回聲,后方回聲增強(qiáng),具有較為典型的“鼠尾征”表現(xiàn)[5],可資鑒別;(4)與膿腫或血腫鑒別:兩者都與感染或外傷有關(guān),后者一般呈混合性回聲,內(nèi)常以無回聲為主,一般無血流信號,必要時進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺,有助于鑒別診斷;(5)與纖維肉瘤的鑒別:雖然兩者都好發(fā)于四肢,但后者生長較慢,多侵犯肌肉,可深達(dá)骨骼;(6)與腹壁子宮內(nèi)膜異位癥鑒別:后者常有剖腹產(chǎn)病史,有與月經(jīng)相伴的同期性腹壁切口處疼痛,兩者鑒別較容易。

3.4 本組14例有4例誤診,誤診的主要原因考慮為:(1)對本病缺乏認(rèn)識。本病無特異性的表現(xiàn),而且與惡性腫瘤有相似的特征;(2)腫塊位于皮下時與脂肪瘤相混淆;(3)當(dāng)腫塊位置較深、較大,內(nèi)部回聲分布不均或出現(xiàn)無回聲,腫塊周邊及內(nèi)部出現(xiàn)血流信號時,脈沖頻譜顯示為動脈血流,超聲容易提示惡性腫瘤可能;(4)結(jié)節(jié)性筋膜炎的鑒別診斷要考慮到其他起源于脂肪、肌肉、神經(jīng)、結(jié)締組織和血管的幾種軟組織腫瘤,如果這些表現(xiàn)為實質(zhì)性的病變中央和周圍存在動脈血流,就要考慮軟組織肉瘤的可能并予以排除。

3.5 雖然結(jié)節(jié)性筋膜炎的臨床診斷較困難,但可以根據(jù)結(jié)節(jié)性筋膜炎的聲像圖改變:無完整包膜;邊緣回聲清晰;內(nèi)部回聲為中等偏低回聲或間雜高回聲,發(fā)生黏液變時出現(xiàn)無回聲;無轉(zhuǎn)移,對鄰近組織無明顯影響;CDFI和PDI可檢測到血流信號,腫物較大時,內(nèi)部血流信號較豐富,且具有低速高阻的特點。同時參考病史、臨床癥狀及好發(fā)部分綜合判定。

[1] Knowaler B E,Keasbey L,Kaplan.Subcutaneous pseudosarcomatous fibromatosis fasciitis.Amer J Clin Pathol,1955,25(3):241

[2] 石彥,靳明林,雷曉,等.結(jié)節(jié)性筋膜炎25例臨床分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2002,24(5):616

[3] 薛彩霞編譯,王紹武審校.結(jié)節(jié)性筋膜炎的MRI表現(xiàn)與組織病理學(xué)的相關(guān)性.國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊,2004,27(1):39

[4] 張縉熙,姜玉新.淺表器官及組織超聲診斷學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:195

[5] 楊紅梅.“鼠尾征”在超聲診斷神經(jīng)鞘瘤中的價值.浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(3):314