高 麗，葛 頌，何權(quán)敏

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，貴州遵義563003）

口腔內(nèi)科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用性學(xué)科,口腔臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須全面掌握所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，通過(guò)一定時(shí)間的臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),并且練就扎實(shí)的臨床操作技能，才能成為一名合格的口腔內(nèi)科醫(yī)師。隨著患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)療體制的變革等原因，造成醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)中操作機(jī)會(huì)減少，動(dòng)手能力受到影響，從而導(dǎo)致他們所學(xué)的知識(shí)及掌握的技能不夠熟練，尤其是口腔內(nèi)科臨床專(zhuān)業(yè)，是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其醫(yī)學(xué)畢業(yè)生可塑性大,是否在畢業(yè)后進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)是否規(guī)范化，其結(jié)果大不一樣。因此，對(duì)口腔臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具有十分重要的意義，它是口腔臨床醫(yī)學(xué)生完成在校教育,進(jìn)入口腔專(zhuān)科醫(yī)師前的一個(gè)特有的繼續(xù)教育階段,它以培訓(xùn)住院醫(yī)師的臨床操作技能為主，是提高口腔內(nèi)科住院醫(yī)師臨床技能及綜合素質(zhì)、培養(yǎng)具有高素質(zhì)應(yīng)用型人才必不可少的途徑[1]。我院作為口腔臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教育基地，通過(guò)總結(jié)近幾年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合本科室臨床特點(diǎn)，現(xiàn)就口腔內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作如下探討。

1 制定培訓(xùn)計(jì)劃，以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為目標(biāo)

目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育過(guò)分強(qiáng)調(diào)高學(xué)歷，從而使大部分應(yīng)屆大學(xué)本科畢業(yè)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中，將大部分甚至全部精力都投入到考研準(zhǔn)備中，而忽略了臨床思維、臨床操作技能及綜合素質(zhì)的訓(xùn)練。然而能考上醫(yī)學(xué)碩士繼續(xù)深造的畢竟是極少一部分人，大部分應(yīng)屆畢業(yè)生仍將面臨就業(yè)問(wèn)題，而臨床思維能力差，臨床基本操作技能不扎實(shí),病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范;與患者溝通能力欠缺等問(wèn)題則是他們的普遍存在的問(wèn)題。因此,對(duì)剛參加工作的年輕醫(yī)師來(lái)說(shuō)，進(jìn)行專(zhuān)科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)提高他們的臨床思維、臨床技能及臨床經(jīng)驗(yàn)等方面具有極其重要的意義，是他們能成為一名真正的口腔內(nèi)科醫(yī)生的必經(jīng)階段。培養(yǎng)應(yīng)用型人才，首先要以能治病為首要培訓(xùn)任務(wù)，即能獨(dú)立進(jìn)行口腔內(nèi)科常見(jiàn)病及多發(fā)病的診斷和治療，根據(jù)我科實(shí)際情況，將在我科受訓(xùn)的住院醫(yī)師分為兩組，在牙體牙髓科和牙周黏膜科各輪訓(xùn)五個(gè)月，全面系統(tǒng)地進(jìn)行牙體牙髓病學(xué)、牙周病學(xué)及口腔黏膜病學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)及臨床基本技能的培訓(xùn)，要求受訓(xùn)醫(yī)生掌握口腔內(nèi)科各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病及多發(fā)病的診斷、處理原則及操作規(guī)范，在受訓(xùn)后期接觸并能較熟練地應(yīng)用本科室的新設(shè)備、新材料如機(jī)用鎳鈦器械、佛羅里達(dá)探針牙周診斷系統(tǒng)、根管顯微鏡等。其次應(yīng)培訓(xùn)住院醫(yī)師與患者交流溝通的能力，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式已轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)患關(guān)系由以“疾病”為中心，轉(zhuǎn)變到以“患者”為中心,培養(yǎng)住院醫(yī)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，處理好醫(yī)患關(guān)系十分重要。對(duì)于剛走出大學(xué)校門(mén)的年輕醫(yī)師來(lái)說(shuō)，由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，往往在接診病人時(shí)感覺(jué)手忙腳亂，過(guò)分緊張，患者對(duì)其往往也缺乏信任，不愿選擇年輕醫(yī)師為其診治，口腔內(nèi)科疾病診治具有其特殊性，患者往往因?qū)ζ洳粔蛑匾暬驅(qū)膊〔涣私舛艞壷委?，所以在治療前與患者進(jìn)行交流，向患者介紹病情、采取的治療措施、容易出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)期效果以及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，對(duì)拉近醫(yī)患雙方的距離，緩解緊張氣氛并取得患者信任是十分必要的。這樣，在整個(gè)治療過(guò)程中我們才能得到患者的理解與配合，從而與患者建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2 加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)

在當(dāng)今社會(huì)，病歷不但為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供詳實(shí)的資料,更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)法律可以直接采用的證據(jù)。因此加強(qiáng)培訓(xùn)受訓(xùn)醫(yī)師口腔內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)能力，對(duì)提高他們的病歷書(shū)寫(xiě)水平和醫(yī)療安全意識(shí)具有重要意義。由于住院醫(yī)師剛參加工作，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的客觀(guān)性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性的要求認(rèn)識(shí)不足；對(duì)口腔內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足；采集病史缺乏技巧，臨床經(jīng)驗(yàn)不豐富；法律意識(shí)欠缺，醫(yī)療安全意識(shí)薄弱等原因；致使病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中,我們主要從以下三個(gè)方面加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)的訓(xùn)練，一是強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫(xiě)的重要作用，病歷不但醫(yī)療、教學(xué)、科研的寶貴資料，而且也是醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息的來(lái)源；在涉及醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)[2]，二是加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)和質(zhì)量監(jiān)控，我科根據(jù)常見(jiàn)病、多發(fā)病制定了牙體牙髓病、牙周病及口腔黏膜病臨床標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范病歷各一份作為參考，由病歷質(zhì)量管理小組成員（由科室臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師及副高以上職稱(chēng)組成）針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中的問(wèn)題定期舉行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的專(zhuān)題講座。并不定期抽查住院醫(yī)師病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并與本人溝通、反饋。三是加強(qiáng)法律知識(shí)教育,提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，我科定期組織住院醫(yī)師學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理辦法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，并采用本院因病歷書(shū)寫(xiě)不當(dāng)而出現(xiàn)的醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛作為反面教材進(jìn)行警示，從而提高年輕醫(yī)師的法律意識(shí)。

3 加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)與臨床基本技能的培訓(xùn)

由于受訓(xùn)醫(yī)師均為應(yīng)屆畢業(yè)生，他們既缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，又對(duì)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的掌握不夠牢固，知識(shí)面局限。而臨床工作對(duì)知識(shí)容納量及綜合分析能力又提出了更高要求。因此，必須加強(qiáng)受訓(xùn)醫(yī)師的理論培訓(xùn),奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。在受訓(xùn)醫(yī)師理論知識(shí)培訓(xùn)上，由于他們已經(jīng)進(jìn)行了本專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，具有一定的理論基礎(chǔ)，我們的任務(wù)是將他們腦海中的理論知識(shí)與臨床實(shí)際結(jié)合起來(lái)，所以我們采用了PBL(problem based learning)教學(xué)模式，即“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，由帶教老師根據(jù)對(duì)患者的一般情況及相關(guān)臨床病例資料的描述，提出問(wèn)題，要求受訓(xùn)醫(yī)師根據(jù)提出的問(wèn)題結(jié)合患者臨床癥狀進(jìn)行分析，讓受訓(xùn)醫(yī)師帶著問(wèn)題通過(guò)圖書(shū)館及網(wǎng)絡(luò)查閱資料，得出患者的正確診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、需要進(jìn)一步做的輔助檢查及選擇的治療方案，從而導(dǎo)出需要學(xué)習(xí)的理論知識(shí)，并進(jìn)行討論匯報(bào)，使理論知識(shí)與臨床實(shí)際較好地結(jié)合起來(lái)，最后，由帶教老師進(jìn)行總結(jié)，引導(dǎo)受訓(xùn)醫(yī)師將所學(xué)的理論知識(shí)靈活地應(yīng)用于臨床實(shí)際中，激發(fā)受訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，提高受訓(xùn)醫(yī)師的臨床思維能力，從而明顯地提高了學(xué)習(xí)效果，使其掌握的理論知識(shí)更為牢固。在受訓(xùn)醫(yī)師臨床基本技能的培訓(xùn)方面，我科采用了導(dǎo)師制教育模式，培訓(xùn)導(dǎo)師由我科具有高級(jí)職稱(chēng)人員或高年資主治醫(yī)師擔(dān)任，導(dǎo)師在接到教學(xué)任務(wù)后要指導(dǎo)受訓(xùn)醫(yī)師規(guī)范、熟練地掌握口腔內(nèi)科各亞專(zhuān)業(yè)臨床操作技能及技巧，對(duì)受訓(xùn)人員實(shí)行一對(duì)一的指導(dǎo)，全面負(fù)責(zé)受訓(xùn)醫(yī)師的臨床實(shí)踐培訓(xùn)并將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中；實(shí)行導(dǎo)師制可以使住院醫(yī)師培訓(xùn)能夠有序進(jìn)行，規(guī)范住院醫(yī)師診療行為，培養(yǎng)臨床邏輯思維能力。

4 建立考核體系 檢驗(yàn)培訓(xùn)結(jié)果

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，我科制定了階段考核和出科考核兩種考核方式?？己说膬?nèi)容包括理論考試、臨床實(shí)踐操作及病歷書(shū)寫(xiě)。①理論考試主要是要求受訓(xùn)醫(yī)師經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的培訓(xùn)，參加國(guó)家組織的職業(yè)醫(yī)師考試，未取得國(guó)家職業(yè)醫(yī)師資格者，不能進(jìn)行下一階段的培訓(xùn)。②進(jìn)行臨床實(shí)踐操作考核時(shí)，要求進(jìn)行規(guī)范化操作。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中，我們針對(duì)口腔內(nèi)科各亞專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，對(duì)一些常規(guī)的臨床操作進(jìn)行了規(guī)范化，并要求所有醫(yī)師均按照此規(guī)范進(jìn)行操作，從而使受訓(xùn)醫(yī)師能盡快熟練掌握常規(guī)的臨床操作技能，盡量避免醫(yī)療事故的發(fā)生。如在根管治療過(guò)程中，進(jìn)行根管預(yù)備前必須首先拍攝X線(xiàn)片以了解髓腔、根管的解剖及鈣化程度等，其次需要利用根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x確定工作長(zhǎng)度，我科為避免根管超填還要求受訓(xùn)醫(yī)師及實(shí)習(xí)同學(xué)在進(jìn)行根管充填前必須插入牙膠尖進(jìn)行示蹤。在我科經(jīng)過(guò)1年左右住院醫(yī)師的培訓(xùn)，規(guī)范和統(tǒng)一了病歷書(shū)寫(xiě)的訓(xùn)練、口腔內(nèi)科常見(jiàn)技能的培訓(xùn)（如開(kāi)髓術(shù)、根管預(yù)備、根管充填及牙周基礎(chǔ)治療技術(shù)）及操作的注意事項(xiàng)，從而提高了受訓(xùn)醫(yī)師的臨床操作技能。

5 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培訓(xùn)

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培訓(xùn)是必不可少的，我們不僅要授之以業(yè)，更重要的是授之以德，增強(qiáng)受訓(xùn)醫(yī)師的職業(yè)道德。首先，要引導(dǎo)他們樹(shù)立科學(xué)的世界觀(guān)、正確的人生觀(guān)和價(jià)值觀(guān)；其次教育他們關(guān)心愛(ài)護(hù)病人，尊重病人的人格，保護(hù)病人的隱私，將解除病人病痛作為自己的終身職責(zé)所在；最后教育他們樹(shù)立依法行醫(yī)的法律觀(guān)念，讓他們清醒地認(rèn)識(shí)行醫(yī)的行為準(zhǔn)則,知道自己的職責(zé)和權(quán)力。

[1]林嵐,余楊,黃震，等.淺談住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) [J].西北醫(yī)學(xué)教育,2009,17(5)：1030-1031.

[2]劉力平,牛義軍.病歷書(shū)寫(xiě)存在的主要問(wèn)題與對(duì)策 [J].中國(guó)病案,2008,9(8)：24-25.