李遠(yuǎn)忠,鄧明霞,高永超

（綏陽縣人民醫(yī)院，貴州綏陽 563300）

消化道出血是腦卒中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后差，病死率可達(dá)48.1%～88.0%，因此，積極控制上消化道出血至關(guān)重要。我院2007年12月至2010年12月收治急性腦卒中患者并發(fā)上消化道出血68例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者，男45例，女23例；年齡35～82歲，平均67.05歲；其中腦出血49例，大面積腦梗死13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例。腦卒中診斷均符合《中國腦血管疾病防治指南》標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT證實。均無胃病史。消化道出血以顯性出血為標(biāo)準(zhǔn)，即嘔吐或胃管內(nèi)抽出咖啡樣物體，柏油樣便，潛血試驗陽性。出血時間：發(fā)病后3日內(nèi)53例，4～8d內(nèi)15例。并經(jīng)頭顱CT證實。均無胃病史。消化道出血以顯性出血為標(biāo)準(zhǔn)，即嘔吐或胃管內(nèi)抽出咖啡樣物體，柏油樣便，潛血試驗陽性。出血時間：發(fā)病后3日內(nèi)53例，4～8d內(nèi)15例。

1.2 臨床表現(xiàn) 68例患者中，嘔血59例(86.76%)，便血9例 (13.23%)；消化道出血時意識清醒8例(11.76%)，躁動 13例(19.11%)，嗜睡7例10.29%)，淺昏迷24例 (35.29%)，深昏迷18例 (26.47%)；合并肺感染、心衰、呼衰、腎衰、腦疝及休克等其他并發(fā)癥38例 (55.88%)。腦出血量大于50mL者16例。

1.3 方法 全部患者在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上均給予奧美拉唑靜脈滴注，同時給予維生素K、立止血、氨甲環(huán)酸等止血藥，胃內(nèi)給予云南白藥、氫氧化鋁凝膠或用去甲腎上腺素4～8mg加冰水100～200 ml胃內(nèi)灌注。

2 結(jié)果

本組好轉(zhuǎn)出院54例76.47%)，死亡14例(20.05%)，其中死于腦疝5例，心衰、呼衰以及腎衰等多臟器功能衰竭9例.與消化道出血有直接關(guān)系者10例。

3 討論

3.1 相關(guān)因素 消化道出血是急性腦卒中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高，且對急性腦卒中的預(yù)后影響較大。急性腦卒中并發(fā)上消化道出血的主要因素有：①病變累及丘腦下部、腦干邊緣系統(tǒng)、額葉眶面及海馬區(qū)導(dǎo)致該區(qū)域功能損害，直接使迷走N活動過度增強(qiáng)而分泌大量乙酰膽堿，使胃酸及胃蛋白酶的分泌進(jìn)一步增高導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍出血[2]；②大多數(shù)腦出血患者顱壓明顯增高直接或間接影響了丘腦下部，致使垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，該激素升高促使胃酸及胃蛋白酶的分泌而導(dǎo)致胃黏膜的屏障作用受損，對胃酸及胃蛋白酶的抵抗力大大削弱而形成應(yīng)激性潰瘍出血。本組中5例死于腦疝病例出血量均在60mL以上，須經(jīng)微創(chuàng)錐顱血腫碎吸術(shù)引流，但仍然因嚴(yán)重的腦水腫而導(dǎo)致腦疝死亡，同時也因嚴(yán)重腦水腫導(dǎo)致消化道出血；③丘腦下部或腦干出血量較大，且破入腦室者常有較嚴(yán)重的意識障礙，此時機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)迅速增加，出現(xiàn)急性出血糜爛性胃炎甚或潰瘍出血；④研究發(fā)現(xiàn)[3]。腦神經(jīng)肽與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生有密切關(guān)系。腦出血時損傷的腦組織的應(yīng)激反應(yīng)可刺激交感神經(jīng)，激活血小板引起腦神經(jīng)肽的合成和釋放增加，腦神經(jīng)肽通過打開突觸后膜上的鈣離子誘導(dǎo)細(xì)胞膜去極化而發(fā)揮其收縮和抑制舒張血管作用。尤其對小血管作用更強(qiáng)，產(chǎn)生局部血管痙攣，胃腸道黏膜血管缺血、缺氧、血管通透性增加形成急性黏膜糜爛和潰瘍出血；⑤治療中大量頻繁使用糖皮質(zhì)激素同樣會增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液的分泌而導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血；⑥既往有胃炎，胃潰瘍及肝硬化病史也是上消化道出血的重要危險因素。

3.2 臨床特點及診斷 急性腦血管病的預(yù)后主要取決于患者的年齡、病因、病變部位和范圍及病情危重程度等[4]，但消化道出血可減少腦血流量，使腦組織進(jìn)一步損害而加重病情。嘔血、便血和血紅蛋白降低是消化道出血最直接的表現(xiàn)。當(dāng)重癥腦卒中患者出現(xiàn)頻繁呃逆、上腹脹感、血壓下降、煩躁及意識障礙加重時，應(yīng)考慮合并消化道出血的可能。消化道出血若不能及時控制，常成為腦卒中患者致死的主要原因。本組病死率為20.05%。與積極處理顱內(nèi)出血（血腫引流），合適的脫水降低顱內(nèi)壓有關(guān)。因此，腦卒中患者合并消化道出血時積極處理原發(fā)病的基礎(chǔ)上，合理治療消化道出血。

3.3 治療 消化道出血是重癥急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，病情兇險、預(yù)后差，對于重癥急性腦卒中患者早期預(yù)防消化道出血，或在出血后積極進(jìn)行治療對于改善病情有重要意義。①及時進(jìn)行原發(fā)病的治療，降顱壓，清除血腫，減輕腦水腫。降低引起消化道出血的中樞因素對于減少消化道出血的發(fā)生有重要意義；②盡早使用鼻飼飲食，昏迷不能進(jìn)食者應(yīng)及早 (一般病后72小時內(nèi))開始下胃管鼻飼，避免過量的胃酸對胃黏膜的損傷，盡早使用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑；③盡量避免使用非類固醇類抗凝藥并及時停用可能誘發(fā)或加重消化道出血的藥物；④一旦發(fā)生消化道出血，除繼續(xù)給予以上藥物外，可同時給予止血劑。如消化道出血量大，危及患者生命時可考慮及早胃鏡檢查并試行鏡下止血，必要時可考慮外科手術(shù)治療。本組68例患者經(jīng)對癥處理后，54例好轉(zhuǎn)出院，搶救成功率達(dá)76.47%。

總之，腦卒中并發(fā)上消化道出血預(yù)后不良，是病重的信號。正確認(rèn)識腦卒中與上消化道出血的關(guān)系，對腦卒中患者特別是出血性腦卒中、腦干病變及昏迷患者早期預(yù)防上消化道出血的發(fā)生有極其重要的意義。

[1]饒明俐.《中國腦血管疾病防治指南》摘要 [J].中風(fēng)與神經(jīng)疼痛 2006,23;6

[2]南光賢.腦血管病患者血漿神經(jīng)肽Y和神經(jīng)降壓素濃度的測定及意義研究 [J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2005,162.

[3]郭金云.腦卒中并發(fā)上消化道出血的臨床研究 [J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(18):2819.

[4]賈東佩.腦卒中并發(fā)上消化道出血臨床觀察 [J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(6):107.