馬 望

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南鄭州 450052）

在惡性淋巴瘤臨床教學(xué)中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維和個(gè)體化治療觀念的意義

馬 望

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南鄭州 450052）

淋巴瘤;循證醫(yī)學(xué);個(gè)體化治療;教學(xué)

當(dāng)代以大量臨床研究證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)取代了過去的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)和個(gè)體化治療是既對(duì)立又統(tǒng)一的。循證醫(yī)學(xué)是個(gè)體化治療的基礎(chǔ)和理論依據(jù)，個(gè)體化治療是循證醫(yī)學(xué)在實(shí)際情況下的具體運(yùn)用。在惡性淋巴瘤的臨床教學(xué)中應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維方式和個(gè)體化治療的觀念，現(xiàn)論述如下。

惡性淋巴瘤約占全部惡性腫瘤疾病的5%，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其是非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病率明顯升高［1］。目前對(duì)惡性腫瘤的診斷和治療已經(jīng)從過去憑借醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)診治轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine，EBM）模式。循證醫(yī)學(xué)是根據(jù)大量的臨床證據(jù)，在多個(gè)大型臨床觀察對(duì)比試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，建立的針對(duì)某一疾病公認(rèn)的最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。因此，在淋巴瘤臨床教學(xué)中要注意培養(yǎng)學(xué)生樹立循證醫(yī)學(xué)的思維方式，即淋巴瘤的診斷要有診斷依據(jù)，不能根據(jù)個(gè)別臨床表現(xiàn)主觀判斷;淋巴瘤的治療也要有依據(jù)，如NCCN淋巴瘤診治指南等，不能自己隨心所欲地制定治療方案。

沒有正確的診斷就不可能有正確的治療。一個(gè)完整而正規(guī)的淋巴瘤臨床診斷應(yīng)當(dāng)包括病理類型、疾病分期和侵犯部位等。例如套細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期(侵犯縱隔和腹股溝）。在淋巴瘤的分類中，對(duì)霍奇金淋巴瘤的分類，學(xué)生相對(duì)較容易掌握，可分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤和典型的霍奇金淋巴瘤兩大類。典型的霍奇金淋巴瘤又可分為結(jié)節(jié)硬化型、富于淋巴細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞衰減型。而非霍奇金淋巴瘤的分類，一直是淋巴瘤教學(xué)中的難點(diǎn)，WHO非霍奇金淋巴瘤最新分類非常復(fù)雜，B細(xì)胞來源腫瘤和T/NK細(xì)胞來源腫瘤加起來有30多個(gè)病理類型。學(xué)生沒有臨床經(jīng)歷，學(xué)習(xí)起來非常困難。因此應(yīng)在臨床教學(xué)中通過實(shí)際病例時(shí)常指導(dǎo)學(xué)生對(duì)非霍奇金淋巴瘤的分類進(jìn)行復(fù)習(xí)，加深印象。學(xué)生每見到一位患者，都會(huì)對(duì)該患者所屬的病理類型有一定的認(rèn)識(shí)。“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，學(xué)生只有通過臨床實(shí)際觀察和診治才能夠加深對(duì)各種類型淋巴瘤的認(rèn)識(shí)。

淋巴瘤的確診一般應(yīng)該有病理學(xué)證據(jù)，不能憑經(jīng)驗(yàn)判斷或猜測(cè)。診斷的規(guī)范化是治療規(guī)范化的基礎(chǔ)。培養(yǎng)學(xué)生淋巴瘤的規(guī)范化治療，首先要引導(dǎo)學(xué)生作出正確規(guī)范的診斷。對(duì)于一名就診患者，可以先讓學(xué)生詢問病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)思考下一步如何處理，做哪些檢查，然后讓學(xué)生根據(jù)檢查結(jié)果作出完整的診斷，并逐條列出診斷依據(jù)，最后老師再給予評(píng)論和總結(jié)。這樣就在實(shí)踐中培養(yǎng)了學(xué)生正確診斷的能力和循證醫(yī)學(xué)的思維方式。

淋巴瘤是目前治療效果最好的惡性腫瘤，已經(jīng)有了一系列療效較滿意的化療方案。如霍奇金淋巴瘤的ABVD方案或MOPP方案，大量臨床證據(jù)已經(jīng)證實(shí)了很好的療效，因此不應(yīng)在治療中隨意更改藥物，以免影響患者療效。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案也有利于學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握。

循證醫(yī)學(xué)是取患者的共通性部分，重視臨床試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這樣就不可避免的忽視了個(gè)體差異。因?yàn)榧词够颊呤且粯拥牟±眍愋秃团R床分期，但其環(huán)境因素、遺傳因素、身體狀況和經(jīng)濟(jì)條件均有不同程度的差異，要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，選擇最適宜該患者的治療方案。這就是個(gè)體化治療。

個(gè)體化治療和循證醫(yī)學(xué)是相輔相成，不可分割的。循證醫(yī)學(xué)是個(gè)體化治療的基礎(chǔ)，并為個(gè)體化治療提供理論指導(dǎo);個(gè)體化治療是循證醫(yī)學(xué)在實(shí)際情況下的具體應(yīng)用，是整體理論與具體實(shí)際相結(jié)合的表現(xiàn)。對(duì)于個(gè)體化治療學(xué)生較難掌握，在臨床教學(xué)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):

1 強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)

個(gè)體化治療要有循證醫(yī)學(xué)做為依據(jù)，沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)而空談個(gè)體化治療是沒有意義的。例如合并有心臟疾病的霍奇金淋巴瘤患者，常用的ABVD方案中阿霉素具有心臟毒性不宜選用，但可以選擇MOPP方案。MOPP方案的選擇不是隨意的，也是根據(jù)NCCN淋巴瘤診治指南，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)選擇的方案。這就是循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療。再如，彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤患者，CHOP方案聯(lián)合美羅華靶向治療是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方案。但美羅華價(jià)格昂貴，一些經(jīng)濟(jì)困難的患者沒有經(jīng)濟(jì)能力使用，因此只好單用CHOP方案化療。這同樣是循證醫(yī)學(xué)在實(shí)際情況下的具體運(yùn)用。

2 樹立綜合治療觀念

綜合治療是根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍，有計(jì)劃合理的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度的提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量。惡性腫瘤的治療應(yīng)采用包括手術(shù)、化療、放療、生物治療和中醫(yī)治療等多種手段的綜合治療已經(jīng)成為共識(shí)。惡性淋巴瘤是全身性疾病以化療為主，但也離不開放療、手術(shù)等其它治療。對(duì)于臨床Ⅰ期和Ⅱ期淋巴瘤患者，放療也是主要治療手段之一。胃腸道淋巴瘤尤其是引起梗阻時(shí)，手術(shù)切除解除梗阻是正確的選擇。單克隆抗體美羅華靶向治療的應(yīng)用大幅度提高了CD20陽性的濾泡性非霍奇金淋巴瘤的療效。而合理使用中藥可以減輕化療引起的毒副反應(yīng)，增強(qiáng)身體抵抗能力?？傊R床教學(xué)過程中，應(yīng)使學(xué)生樹立淋巴瘤綜合治療意識(shí)，對(duì)學(xué)生建立正確的臨床思維有積極作用。

3 案例教學(xué)法的應(yīng)用

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在臨床實(shí)踐中，學(xué)生的思維判斷隨著感性和理性認(rèn)識(shí)的過程逐步積累形成。案例教學(xué)法對(duì)學(xué)生淋巴瘤臨床診治能力的培養(yǎng)非常實(shí)用。案例是臨床的實(shí)際病例，對(duì)學(xué)生具有趣味性、真實(shí)性、知識(shí)性和啟發(fā)性，可彌補(bǔ)理論教材的單純理論教學(xué)的局限性，也有利于學(xué)生知行合一。

案例教學(xué)首先要選擇合適的臨床病例，盡量選擇能夠反應(yīng)淋巴瘤教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)及近期常見的病理類型。首先告訴學(xué)生患者的主要痛苦和病情進(jìn)展情況，然后讓學(xué)生自行分析，進(jìn)入到醫(yī)生的角色，組織學(xué)生集體討論患者需要進(jìn)行那些檢查，如何明確診斷，進(jìn)而參考NCCN淋巴瘤診治指南中的指導(dǎo)意見討論如何治療。討論辯論的過程中，應(yīng)把主角讓給學(xué)生，老師擔(dān)任配角，對(duì)學(xué)生予以提示和啟發(fā)，引導(dǎo)討論圍繞著病例進(jìn)行。最后，教師進(jìn)行總結(jié)歸納，總結(jié)學(xué)生討論過程中存在的問題和注意事項(xiàng)，闡述針對(duì)該患者正確的診療思路。

4 增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)

目前醫(yī)學(xué)正在從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向“生物—心理—社會(huì)”模式轉(zhuǎn)變［4］，因?yàn)獒t(yī)學(xué)服務(wù)的對(duì)象是生活在社會(huì)中的人，有感情、有不同的心理狀態(tài)和不同的社會(huì)地位。這就要求醫(yī)生針對(duì)每一位淋巴瘤患者提供不同的心理治療和語言溝通?；颊叩弥紣盒粤馨土龊?，心理遭受打擊，多數(shù)患者有悲觀、絕望的情緒。醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)與患者溝通，取得患者的信任，告訴患者淋巴瘤是治療效果較好的疾病，不少患者還可以治愈，使其重新燃起生命的希望。要從生活等各方面關(guān)心患者，幫助其解決困難，使患者感受到溫暖。

在臨床教學(xué)中，應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)與患者交流，學(xué)會(huì)與患者溝通的技巧。培養(yǎng)學(xué)生關(guān)心患者、愛護(hù)患者、服務(wù)患者的意識(shí)。學(xué)生由于臨床知識(shí)少、擔(dān)心說錯(cuò)話或不好意思等原因不敢主動(dòng)與患者交流，老師應(yīng)該鼓勵(lì)和引導(dǎo)學(xué)生，使他們?cè)谝淮未闻c患者的交流中增長信心，掌握技巧。

［1］ 劉復(fù)生，楊谷晨，劉艷輝，等.非何杰金淋巴瘤的組織學(xué)類型與預(yù)后的關(guān)系(443例臨床病理分析）［J］.中國放射腫瘤學(xué)，1988，2(2）:11－14.

［2］ 蘇文，王毓鑾.非霍奇金淋巴瘤的流行病學(xué)［J］.白血病，1997，6(2）:110－112.

［3］ 孫曾一.惡性淋巴瘤的流行病學(xué)［J］.實(shí)用腫瘤雜志，1989，4(4）:204－205.

［4］ 陳進(jìn)，李靜，李幼平.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)—高等醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育實(shí)踐［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2003，3(4）:273 －276.

R730.263

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1673－5412(2010）04－0358－02

馬望(1977－），男，博士，講師，主要從事惡性腫瘤的綜合治療。E-mail:doctormawang@yahoo.com.cn

2010－07－20）