曹豫江，李 明，劉傳康，覃佳強，羅 聰，王忠良

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科 400016)

2008年5.12四川汶川大地震以震級高、烈度大、破壞力強著稱。尤其是地震恰好發(fā)生在上學(xué)期間，故造成了大量學(xué)生傷亡。兒童震后創(chuàng)傷多見，以骨創(chuàng)傷為主，震后由于受地理環(huán)境、處理傷口的醫(yī)療條件、時間、創(chuàng)面或傷口感染情況以及兒童自身生理特點等多種因素影響，導(dǎo)致治療方法選擇困難以及治療效果欠佳?，F(xiàn)將本院2008年收治的四川汶川大地震109例轉(zhuǎn)診患兒創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果和骨創(chuàng)傷兒童的治療方法進行分析，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 109例患兒，年齡1～18歲，平均12歲，其中男66例，女43例，傷后平均7 d從不同受災(zāi)地點轉(zhuǎn)入本院。其中顱腦創(chuàng)傷5例;胸腹復(fù)合傷3例;骨折101例，其中開放性骨折97例，閉合性骨折并骨筋膜室綜合征4例，上肢骨折31例，下肢骨折52例，多發(fā)骨折10例，骨盆骨折3例，鎖骨骨折1例，骨折合并顱腦及胸腹部復(fù)合傷4例;急性腎功能衰竭9例;來院已截肢6例(單側(cè)上肢2例，單側(cè)下肢4例，創(chuàng)面均嚴重感染);1例因手部感染壞死，入院后即行患手部分切除處理。

1.2 治療方法

1.2.1 本院組織骨科、神經(jīng)外科、普外科等相應(yīng)科室醫(yī)務(wù)人員為接診第1隊，后勤工作人員及學(xué)生等為第2隊，兩隊聯(lián)合接診傷員。檢驗中心現(xiàn)場對傷員立即行創(chuàng)面或傷口分泌物取樣，樣本即送檢驗中心行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。采用美國德林公司BD全自動細菌鑒定及藥敏系統(tǒng)進行檢測，藥敏解釋參照NCC L國際標(biāo)準。

1.2.2 收治傷員以骨科創(chuàng)傷治療為重點，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，采用敏感抗生素控制感染;四肢創(chuàng)傷之創(chuàng)面給予反復(fù)清創(chuàng)，骨折采用外固定支架或克氏針固定。具體方法:患兒于手術(shù)室麻醉后，首先用碘伏、雙氧水、生理鹽水等反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清除感染壞死肌肉和組織;在C臂監(jiān)視下用外固定支架固定四肢長骨骨折，用克氏針固定干骺端和骨骺骨折。伴有骨筋膜室綜合征患兒行筋膜室切開減壓、油砂填塞、支架外固定。術(shù)后選用敏感抗生素給予規(guī)范治療，嚴格遵守?zé)o菌原則定期創(chuàng)面或傷口換藥處理。

2 結(jié) 果

109例患兒創(chuàng)面或傷口細菌培養(yǎng)陽性率為64.22%，細菌感染種類多樣，以革蘭陰性菌為主。檢出病原菌種類為鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌屬最常見，在陽性病例中占比例最大為42.85%，其次以腸桿菌科細菌為多，陰溝腸桿菌為其代表，革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主(表1)。

鮑曼不動桿菌對抗生素耐藥率較高，對多種臨床常見藥物耐藥，僅對泰能部分敏感(23%)。檢出的其他革蘭陰性病原菌對氨芐青霉素及頭孢噻吩完全耐藥，對第 2、3代頭孢類藥物耐藥率較高，但嗜水氣單胞菌對多數(shù)頭孢類藥物尚保持高敏感性。檢出革蘭陰性病原菌對氨基糖苷類藥物敏感率大于50%，、肺炎克雷伯菌肺炎亞種對喹諾酮類藥物完全耐藥。碳青霉烯類藥物對多數(shù)革蘭陰性病原菌敏感。

金黃色葡萄球菌在革蘭陽性菌中所占比例最大(54.45%)，對青霉素、氨芐青霉素完全耐藥，對萬古霉素、頭孢類藥物、喹諾酮類藥物敏感率大于80%，對奎奴普汀/達福普汀完全敏感。其余革蘭陽性菌對部分頭孢類藥物、青霉素、紅霉素等耐藥。

本院109例地震轉(zhuǎn)診患兒無1例死亡，23例嚴重感染患兒采用敏感抗生素治療，感染均得到有效控制，無敗血癥發(fā)生。101例骨折病例愈合良好、無骨髓炎及骨折不愈合等情況發(fā)生。4例骨筋膜室綜合征患兒無1例發(fā)生肢體壞疽，4例入院已截肢患兒多次反復(fù)麻醉下清創(chuàng)，最終創(chuàng)面感染得到控制，傷口愈合。109例患兒均于住院1～3個月后順利出院。

表1 病原菌的種類

3 討 論

地震中最易受到傷害的是5～9歲兒童和60歲以上的老年人[1-2]，大規(guī)模的地震傷主要為頭顱以及四肢創(chuàng)傷、開放性骨折、大面積皮膚損傷等等，由于地震發(fā)生的不可預(yù)測性、嚴重的破壞性使大量患兒得不到有效及時的救治，感染風(fēng)險性明顯增高，感染嚴重者甚至危及生命。既往對地震造成的兒童創(chuàng)傷性感染情況以及耐藥性分析報道較少，本文針對地震傷后二次轉(zhuǎn)診患兒創(chuàng)面及傷口感染及治療情況進行分析總結(jié)，以期為今后類似緊急突發(fā)事件中兒童損傷治療提供幫助及參考。

3.1 地震傷患兒細菌培養(yǎng)及耐藥情況分析

3.1.1 致病菌感染特點 本院收治的地震傷轉(zhuǎn)診兒童感染革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌百分率分別為84.28%和15.72%，與單亮等[3]報道的重癥監(jiān)護病房感染情況類似。

3.1.2 致病菌種類及耐藥情況 培養(yǎng)出的病原菌中以鮑曼不動桿菌最多，為條件致病革蘭陰性桿菌，既往文獻報道鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物敏感[4]，但本次藥敏試驗顯示對氨曲南完全耐藥，僅對亞胺硫霉素-泰能部分敏感(77%)，對現(xiàn)有的廣鐠抗生素幾乎都耐藥。

銅綠假單胞菌也是一種條件致病菌，是假單胞菌屬的代表菌種，易發(fā)生在免疫力受損的患者。帶有耐藥質(zhì)粒的銅綠假單胞菌的大量存在是造成銅綠假單胞耐藥菌株逐年增高的主要原因[5-6]。本次藥敏試驗顯示，該菌對第3代頭孢菌素頭孢噻肟、氨芐青霉素、復(fù)方新諾明耐藥性極高，而藥物敏感性以碳青霉烯類藥物以及妥布霉素，慶大霉素等氨基糖苷類藥物最高、喹諾酮類藥物次之。

陰溝腸桿菌為存在于人和動物腸道內(nèi)的條件致病菌，易致泌尿道和呼吸道感染，也可發(fā)生傷口感染、菌血癥和敗血癥。本次研究結(jié)果表明陰溝腸桿菌對泰能最為敏感，對部分1、2代頭孢類藥物完全耐藥，與臨床報道相符[7-8]。

金黃色葡萄球菌在本次藥敏試驗中陽性率不高，且對多種抗生素敏感。為何地震傷后二次轉(zhuǎn)診兒童常見的金黃色葡萄球菌等致病菌感染率低而陰性條件致病菌感染率高?分析有以下兩個因素:(1)轉(zhuǎn)來本院的地震傷患兒均已在院外進行過一定時間的抗生素治療，多數(shù)患兒已行局部傷口的清創(chuàng)，大大減少了金黃色葡萄球菌等常見陽性球菌致病的可能性。(2)由于患兒地震后原發(fā)病較重，機體免疫力因地震對身體以及心理的影響而降低，地震后患兒治療條件有限、操作器械消毒不嚴格、一次性器械反復(fù)使用、轉(zhuǎn)診時人員混雜、消毒隔離不嚴等均導(dǎo)致鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等條件致病菌感染的比例大幅上升。

3.1.3 條件致病菌的治療 必須根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。抗生素必須規(guī)范、足量、全程使用。在用藥過程中必須定期檢測血象、紅細胞沉降率以及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)并密切觀察患兒體溫變化。當(dāng)然在用藥過程中最好能夠定時監(jiān)測藥物峰谷，但目前本院藥物監(jiān)測條件尚不完全具備。

3.2 地震傷患兒治療方法的選擇

3.2.1 創(chuàng)面或傷口徹底清創(chuàng)是治療兒童肢體感染的關(guān)鍵[9]

地震骨創(chuàng)傷以開放性骨折為主，由于現(xiàn)場條件限制，急救時一般僅行簡單縫合，患兒創(chuàng)面及傷口感染率高，為盡可能保全患兒肢體，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，必須完全清除壞死失活組織，必要時需要反復(fù)多次清創(chuàng)，本科收治的地震傷患兒最多經(jīng)過4次徹底清創(chuàng)、創(chuàng)面感染才得以控制。如果不徹底清除大塊壞死肌肉筋膜組織，僅依靠抗生素作用不僅不能完全控制感染，還可導(dǎo)致大量耐藥菌株產(chǎn)生，細菌及毒素入血，產(chǎn)生敗血癥及毒血癥，增加控制感染的難度，嚴重者可導(dǎo)致患兒死亡。

3.2.2 骨折處理 本院地震傷患兒骨折固定以外固定支架為主。外固定支架主要用于開放性、感染性骨折，其優(yōu)點為操作簡單、易于護理、固定牢固。地震傷后轉(zhuǎn)診來本院患兒多數(shù)創(chuàng)面或傷口存在感染，不適宜采用鋼針、鋼板等內(nèi)固定材料。對骨骺或干骺端骨折無法用外固定支架固定，采用簡單克氏針固定。手術(shù)強調(diào)C臂監(jiān)視下操作，盡量不要損傷患兒骨骺。本科對地震骨創(chuàng)傷患兒采用上述方法治療，術(shù)后骨折無1例發(fā)生骨不愈合，僅3例患兒出現(xiàn)脛骨延遲愈合，最終8個月內(nèi)骨折完全愈合。本組病例無骨髓炎及骨不連產(chǎn)生。

本研究針對地震傷患兒的治療提出以下建議:(1)對地震傷兒童初期就地條件允可時創(chuàng)面及傷口處理應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則;(2)轉(zhuǎn)診后必須作細菌檢測并根據(jù)創(chuàng)面或傷口情況徹底清創(chuàng);(3)針對骨折選用正規(guī)治療方法;(4)必須根據(jù)細菌培養(yǎng)及耐藥情況盡可能選用敏感抗生素，以便盡早地控制創(chuàng)面感染，防止病情進一步惡化，保護兒童重要臟器生理功能以促進患兒盡早康復(fù)。

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