崔國強

(北京市懷柔區(qū)疾病預防控制中心 懷柔 101400)

肺結核病我國在一直是發(fā)病率較高的傳染病,大部分病人首次就診于綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所[1]。為了保證發(fā)現(xiàn)的每例肺結核都能得到全程規(guī)律治療管理,自2004年10月,我國在加強歸口管理的基礎上,增加了網(wǎng)絡追蹤核實,目的是提高肺結核病人的發(fā)現(xiàn)和實施有效的DOTS策略下管理。我區(qū)從2007年始采取多種方式加強網(wǎng)絡追蹤及病例核實工作,旨在使轄區(qū)內(nèi)所有肺結核病人都得到正確規(guī)律的治療管理。

1 資料和方法

1.1 資料來源 2007年1月—2008年12月懷柔區(qū)疾病預防控制中心結核科《結防機構對網(wǎng)絡報告肺結核病人追蹤核實登記本》。

1.2 追蹤和核實方法 懷柔區(qū)疾病預防控制中心結核科網(wǎng)報人員每日從“疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)”導出現(xiàn)住址為本轄區(qū)內(nèi)的非結防機構網(wǎng)絡直報的肺結核病人或疑似病人,抄錄后利用區(qū)衛(wèi)生局騰訊通系統(tǒng),向病人所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心結防醫(yī)生發(fā)送追蹤核實通知單,要求3 d內(nèi)反饋,并核對結核門診的肺結核病人初診登記本,以了解病人是否主動就診。3 d后對未主動就診的病人進行電話和現(xiàn)場追蹤核實,7 d后再次追蹤及核實,并對所有到位的肺結核病人和疑似肺結核病人進行訂正,確診的肺結核病人必須核實是否得到及時規(guī)律的治療。

1.3 數(shù)據(jù)處理 每月將結核科《結防機構對網(wǎng)絡報告肺結核病人追蹤核實登記本》的所有數(shù)據(jù)核對無誤后錄入EXCEL表格,并用SPSS13.0進行處理分析。

2 結果

2.1 基本情況 2007年1月—2008年12月年懷柔區(qū)非結防機構網(wǎng)絡直報肺結核或疑似病人267人,刪除重報25人,實際報告242人。其中主動就診168人,追蹤 74人,追蹤到位63人,未到位11人,總體到位231人(表 1)。病例核實情況,排除活動性肺結核診斷99人,確診活動性肺結核133人,結核性胸膜炎7人(表2)。確診肺結核病人收治情況,我區(qū)結防所登記治療109人(包括在?？漆t(yī)院出院后到我區(qū)結防所登記繼續(xù)治療22人),北京市其他結防所登記治療5人,有11人在我區(qū)結防所登記后回原籍轉出,在北京胸科醫(yī)院治療8人(表3)。

2.2 主動就診與追蹤到位的病人情況 按報告醫(yī)院分析主動就診與追蹤到位病人之間的關系轄區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)院報告現(xiàn)住址為本轄區(qū)的病人,主動到位率明顯高于轄區(qū)外綜合醫(yī)院報告現(xiàn)住址為本轄區(qū)的病人。

2.3 總體追蹤核實情況 在網(wǎng)絡直報的全部病人中,確診的活動性肺結核病人明顯高于排除的病人。

2.4 確診病人中核實治療情況分析 在確診病人中,大部分病人均在在結防機構登記治療,其中有一部分病人由于病情需要或其他原因在?？漆t(yī)院治療或回原籍治療。

2.5 排除活動性肺結核診斷病人情況 在排除活動性肺結核的病人中肺炎和陳舊性肺結核占了很大比例,有一小部分為肺部其他疾病。

表1 主動到位與追蹤到位的病人情況比較(例)

表2 總體追蹤核實的病人比較

表3 確診病人核實分析表

表4 排除肺結核病人核實分析表

2.6 有11例病人追蹤未到位,有2例病人資料不全,1例病人死亡,所以無法追蹤核實;有8人在?？漆t(yī)院治療。

3 討論

由上述分析可知,非結防機構網(wǎng)絡直報的肺結核及疑似肺結核病人中,經(jīng)最后核實確診為肺結核和胸膜炎共140例,排除結核99例,結核病比例為58.6%(140/239),在診斷結核的病例中歸口管理還未能達到理想要求,從而影響了肺結核病人在DOTS策略下的系統(tǒng)管理和免費監(jiān)化治療。

3.1 追蹤及核實情況評價

3.1.1 綜合醫(yī)院是肺結核病人首次就診的主要場所[2],大部分轄區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)院網(wǎng)絡直報病人都能主動就診,這與國家的宏觀政策,以及市結控所和區(qū)結防所長期對轄區(qū)綜合醫(yī)院進行督導培訓密切相關,

使轄區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)院充分認識肺結核病歸口管理的重要性和必要性,加之呼吸內(nèi)科醫(yī)生對病人進行詳細的宣傳教育,使病人盡快到結防所就診。轄區(qū)外綜合醫(yī)院網(wǎng)絡直報病人主動就診率低,其原因可能是病人對區(qū)結防所了解不夠。

3.1.2 在網(wǎng)絡直報追蹤核實的工作實踐中證明,同時利用2種或以上追蹤方式追蹤病人,能夠明顯提高追蹤到位率[3]。我區(qū)以網(wǎng)絡直報的傳染病報告卡和區(qū)衛(wèi)生局騰訊通系統(tǒng)平臺采取多元化(鄉(xiāng)醫(yī)+社區(qū)中心+結防所)追蹤核實方式,使追蹤到位率達到了85.1%。充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務中心、服務站、村醫(yī)和衛(wèi)生局構建的網(wǎng)絡平臺,實現(xiàn)肺結核及疑似病人的網(wǎng)絡化追蹤核實,比原來和/或現(xiàn)有的結防機構,單純靠結防所醫(yī)生電話和現(xiàn)場追蹤,大大提高了工作效率及工作質(zhì)量,實現(xiàn)了早期發(fā)現(xiàn)目標。

3.1.3 在主動就診和追蹤的病人中,確診肺結核133例占 55.7%,其中菌陽 51例,占 38.4%,說明對網(wǎng)絡直報的病人追蹤及核實是發(fā)現(xiàn)肺結核病人及減少其傳播的重要手段。但未在結防機構登記免費監(jiān)化治療的仍占了一定比例(8例),可能是一些病人確診后,不相信結防所診療水平或結防所醫(yī)生診斷不清,又到市?？漆t(yī)院進一步確診,確診后病人直接就在?？漆t(yī)院自費治療;一部分人確實因為病情較重,直接在專科醫(yī)院住院治療,出院后仍繼續(xù)在其門診買藥自費治療。這些病人確診后,怕失去工作機會,尤其是外來務工人員,流動頻繁,導致服藥不規(guī)律,容易在社會造成慢性傳染源,是肺結核控制的難點之一[4]。這樣就有可能造成病人自覺癥狀好轉,自行停藥,不能按時完成療程,最有可能引起復發(fā)和耐多藥[5]。

3.2 對于以上問題的幾點建議

3.2.1 強化與醫(yī)療機構的溝通與協(xié)作,結核防治機構要繼續(xù)加強對綜合醫(yī)院的督導和培訓工作,規(guī)范轉診程序,提高綜合醫(yī)院門診醫(yī)生轉診意識和健康教育意識,提高傳染病報告卡的填寫質(zhì)量,且由專人負責管理。尤其是本轄區(qū)外的大型綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院,因此需要加強對其督導檢查,規(guī)范結核病防控管理制度,確實提高醫(yī)療機構對肺結核患者及可疑者的轉診,提高肺結核病的歸口管理。

3.2.2 為了更好的使肺結核病人得到全程規(guī)律的治療與管理,應建立各區(qū)縣結防機構與結核專科醫(yī)院的溝通平臺,資料共享平臺,使各區(qū)縣結防所能更好的動態(tài)觀察在?？漆t(yī)院住院的肺結核病人,對于自愿在?？漆t(yī)院門診自費治療的病人(包括出院后不愿回當?shù)亟Y防機構的),應在專科醫(yī)院建立全程督導管理系統(tǒng),負責病人的監(jiān)化治療及家庭密接篩查,確保病人完成監(jiān)化治療,并納入到相關行政部門的每年督導檢查。這樣才能保證肺結核病人徹底治愈,減少復發(fā)及耐藥的發(fā)生。

3.2.3 加大肺結核防治知識的宣傳力度,尤其是大中學生及一些年輕人群,消除病人顧慮,促使其提供詳細準確的個人信息,減少結防機構追蹤難度,并宣傳國家對肺結核病人的免費政策,督促其盡可能到各區(qū)縣結防所實施有效的在DOTS策略下監(jiān)化管理,確保治愈率。對各區(qū)縣結防機構要加強基礎設施建設建設,有效改善患者就醫(yī)條件,增加人才引進和人才培養(yǎng),提高業(yè)務能力,讓患者充分信任基層結防所的醫(yī)療水平,使我們能留住病人,并最終治愈病人。

[1]端木宏謹,全國結核病流行病學抽樣調(diào)查辦公室.第四次全國結核病流行病學抽樣調(diào)查報告[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(1)：3-7.

[2]譚衛(wèi)國,楊應周.深圳市屬醫(yī)院肺結核歸口管理檢查結果分析[J].中國防癆雜志,2000,22(4)：182-184.

[3]吳方,俞麗娜,王華,蔡福清.通過加強結防機構與醫(yī)院的合作提高肺結核病人效果發(fā)現(xiàn)效果分析[J].中國防癆雜志,2007,29(1)：37-40.

[4]楊石波,李群,繆梓萍.浙江省2001—2002年外來人口中肺結核病監(jiān)測結果分析[J].中國防癆雜志,2004,26(3)：170-172.

[5]屠德華,實施耐多藥結核病控制策略遏制耐多藥結核病的流行[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29(8)：507-508.