葉國慶 沈秀平 鐘春梅 崔雅文 陸巧英

(北京市海淀區(qū)疾病預防控制中心 北京 100094)

痰標本直接涂片抗酸桿菌(AFB)鏡檢是當前確定肺結(jié)核病的主要檢查項目。AFB鏡檢的質(zhì)量依賴于完善的質(zhì)量保證體系[1]。隨著我國結(jié)核病控制規(guī)劃[2]的落實和發(fā)展,結(jié)核病診療中的AFB鏡檢工作在指定查痰點、社區(qū)醫(yī)院和大型綜合醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)逐步展開。一些城市和地區(qū)也采取適合當?shù)貙嶋H情況的方法和模式,對AFB鏡檢進行質(zhì)量評估[3-5]。

為提高轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病實驗室的AFB鏡檢質(zhì)量,提高涂陽肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率,北京海淀區(qū)疾病預防控制中心結(jié)核病防治所在2007—2008年,對轄區(qū)的11家綜合醫(yī)療機構(gòu)進行了AFB鏡檢培訓、結(jié)果盲法復檢和室間質(zhì)量評估工作,現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 材料和方法

1.1 綜合醫(yī)療機構(gòu)抗酸染色鏡檢工作情況 轄區(qū)內(nèi)除?？啤⒉筷牶兔褶k醫(yī)院外,接受本機構(gòu)培訓和督導的各級綜合醫(yī)療機構(gòu)共13家,開展抗酸染色鏡檢項目的機構(gòu)11個。其中,三級醫(yī)院4個,二級醫(yī)院7個,行業(yè)(含高校)醫(yī)院2個。

2007年以前,北京市海淀區(qū)疾病預防控制中心結(jié)防所對相關醫(yī)療機構(gòu)抗酸染色鏡檢沒有實施質(zhì)量控制和技術培訓。相關單位相應檢查項目的操作方法不一致,結(jié)果報告方式不規(guī)范。

1.2 綜合醫(yī)療機構(gòu)AFB檢查質(zhì)量保證 為促進和提高海淀區(qū)綜合醫(yī)療機構(gòu)AFB鏡檢質(zhì)量,2007年8月,海淀區(qū)CDC結(jié)防所機構(gòu)制定了轄區(qū)綜合醫(yī)院實驗室痰涂片抗酸菌鏡檢質(zhì)控工作要求：(1)提高生物安全意識,加強自我防護;(2)加強專門檢查項目技術培訓工作,所有從事痰檢工作的實驗室人員必須參加專項檢查技術培訓后上崗;(3)與門診相關醫(yī)護人員溝通,加強宣教提高留痰質(zhì)量,并指導患者留取合格的痰標本;(4)設立AFB鏡檢專用登記本,登記項目包括：日期、編號、患者姓名、標本性狀(即干酪痰、黏液痰 、血痰 、唾液 、其他)、結(jié)果登記、鏡檢者簽名等。項目填寫要字跡清晰工整;(5)痰涂片制作和染色嚴格按照《結(jié)核病診斷實驗室操作規(guī)程》進行操作。閱完的痰涂片滾動式保留500張,少于500張時全部保留。每年海淀區(qū)CDC結(jié)防所開展室間質(zhì)控工作2次。

2007年8月至2008年 12月,先后通過 2次培訓班,集中相關機構(gòu)共12家從事AFB檢查的專業(yè)技術人員48名(有4人參加過2次)進行理論和技術培訓,多次的現(xiàn)場檢查督導及以各實驗室為中心的理論和操作的現(xiàn)場考核5家17人。使全區(qū)從事AFB檢查的專業(yè)技術人員培訓率達到了100%。逐步統(tǒng)一了各醫(yī)療機構(gòu)AFB鏡檢的操作方法和結(jié)果報告模式。同時,對各個醫(yī)療機構(gòu)AFB鏡檢涉及的載玻片、染色試劑等消耗材料,從產(chǎn)品規(guī)格、生產(chǎn)商等方面進行了規(guī)范性指導及統(tǒng)一要求。

通過上述活動,為本轄區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)療機構(gòu)AFB鏡檢質(zhì)量提供了基本技術和物質(zhì)的保障。

1.3 綜合醫(yī)療機構(gòu)AFB檢查室間質(zhì)量評估 參照北京市AFB-EQA評估內(nèi)容并結(jié)合轄區(qū)內(nèi)各個綜合醫(yī)療機構(gòu)相關檢查的特點,2007和2008年每年2次對相關單位進行AFB鏡檢室間盲法質(zhì)量評估。由于綜合醫(yī)療機構(gòu)AFB涂陽較低,所以采取每個被督導單位上下半年2次共抽片100張,AFB鏡檢數(shù)量不足100張的全部留存抽取。除盲法復檢外,其他AFB檢查質(zhì)量評估內(nèi)容如下。

1.3.1 實驗室基本情況調(diào)查 對每個開展痰涂片找抗酸菌的實驗室進行基礎設施的調(diào)查。包括操作間房屋面積、格局、生物防護、實驗設備狀況、實驗材料等。

1.3.2 實驗室技術人員情況調(diào)查 所有參與AFB鏡檢的技術人員,對其年齡、學歷、專業(yè)、職稱、工齡、專業(yè)培訓等方面進行調(diào)查備案。

1.3.3 痰標本性狀要求 要求與門診相關技術人員溝通,留取合格的痰標本(干酪痰、血痰、黏液痰),不合格的痰標本(唾液或口水)退回重送。

1.3.4 結(jié)果報告的傳遞 所有結(jié)果要門診大夫簽收,陽性結(jié)果親手交到負責大夫手中,并報告感染科(保健科)。

1.3.5 現(xiàn)場督導、考核 對痰涂片、染色、鏡檢按照《痰涂片鏡檢質(zhì)量保證》的標準進行操作和結(jié)果報告評價。對未參加過專業(yè)培訓的技術人員進行現(xiàn)場考核;包括涂片、染色、批量檢測及基礎理論知識調(diào)查問卷。

2 結(jié)果

2.1 2007和2008年度相關醫(yī)療機構(gòu)抗酸染色鏡檢(AFB)工作情況 見表1。

表1的數(shù)據(jù)顯示,AFB檢查數(shù)量在相應醫(yī)療機構(gòu)的分布差異較大。由三級醫(yī)療機構(gòu)完成的AFB檢查數(shù)量占全部數(shù)量的71.5%(6347/8874)。

三級醫(yī)療機構(gòu)AFB檢查陽性率為2.0%(129/6347),與二級醫(yī)療機構(gòu)和行業(yè)醫(yī)療機構(gòu)(1.9%,48/2527)比較。AFB鏡檢陽性率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.1635,P＞0.5)。

2.2 2008年度綜合醫(yī)療機構(gòu)AFB痰標本性狀分布情況 二、三級綜合醫(yī)療機構(gòu)間,AFB檢查痰標本性狀分布情況。二、三級綜合醫(yī)療機構(gòu)間合格標本比例的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=120.94,P＜0.01)(表2)。

2.3 AFB檢查質(zhì)量室間盲法復檢結(jié)果 2007和2008年度海淀區(qū)綜合醫(yī)療機構(gòu)AFB檢查盲法復檢結(jié)果,見表3。

2007年度復檢玻片中假陰性結(jié)果共4張,占當年抽檢陽性結(jié)果玻片的14.8%(4/27);假陽性結(jié)果玻片1張,占當年抽檢陰性結(jié)果玻片的0.3%(1/309)。2008年度復檢玻片的假陰性率為9.1%(6/66)、假陽性率為0.3%(2/704)。2年度結(jié)果定性符合率為97.7%(983/1006),陽性結(jié)果量化準確率為93.5%(87/93)。

2年度復檢出現(xiàn)定性錯誤的比例比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.41,P＞0.5)(表3)。

表1 海淀區(qū)綜合醫(yī)療機構(gòu)抗酸染色工作情況

表2 AFB檢查痰標本性狀分布

表3 盲法復檢結(jié)果

續(xù)表3

3 討論

自實行結(jié)核病人歸口管理以來,海淀區(qū)結(jié)核病患者大多是通過綜合醫(yī)療機構(gòu)疑似病例報告轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn),少數(shù)是通過健康體檢或因癥就診發(fā)現(xiàn)。2007和2008年度,北京市海淀區(qū)登記和報告肺結(jié)核患者分別為269和495例。轄區(qū)各級綜合醫(yī)療機構(gòu)通過網(wǎng)絡直報系統(tǒng)報告的疑似病例分別為1302和1995例;網(wǎng)報疑似病例中最后確診的患者為198和300人,占登記和報告患者的73.6%和62.3%。上述數(shù)字說明,綜合醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)過程中起到關鍵作用。

海淀區(qū)綜合醫(yī)療機構(gòu)2年的室間質(zhì)量評估和實驗室調(diào)查結(jié)果,與北京市結(jié)核病防治專業(yè)診療機構(gòu)比較[6],具有以下特點。

3.1 醫(yī)療機構(gòu)間AFB鏡檢工作量的差異較大 患者出現(xiàn)癥狀一般首選醫(yī)療機構(gòu)就診。本次分析顯示轄區(qū)三級醫(yī)院AFB檢查數(shù)量的比例,占全部數(shù)量2/3以上。因此今后對三級醫(yī)療機構(gòu)和工作量較大的二級醫(yī)療機構(gòu),應加強AFB質(zhì)量的督導、技術培訓和業(yè)務支持,是提高和保證本地區(qū)AFB鏡檢質(zhì)量的關鍵。與結(jié)核病專業(yè)診療機構(gòu)相比,技術人員鏡檢水平低,技術人員的操作熟練度不均衡和操作人員流動性較大(如崗位輪轉(zhuǎn)、夜班后調(diào)休等),造成了痰玻片制作質(zhì)量不夠穩(wěn)定。

3.2 二、三級醫(yī)療機構(gòu)AFB檢查合格性狀的痰標本比例存在差異 除AFB鏡檢工作量差異的原因外,引起差異的原因有：(1)三級醫(yī)院部分實驗室與臨床大夫達成一致,在收到不合格痰標本時,可拒檢退回并讓患者重送;(2)個別實驗室的技術人員(如新輪崗的、臨時兼職的、夜班的),對于標本性狀的鑒別標準存在著差異或模糊不清,造成了操作時對合格標本性狀界定標準的不穩(wěn)定;(3)部分醫(yī)療機構(gòu)缺少相關檢查的宣教活動或材料,患者無法掌握留取合格標本的方法。

3.3 AFB結(jié)果準確性 盲法復檢的結(jié)果反映出多數(shù)綜合醫(yī)療機構(gòu)AFB鏡檢陽性結(jié)果報告時存在量化誤差的問題。出現(xiàn)該問題的原因：(1)大多實驗室由于多年的工作習慣在抗酸菌結(jié)果報告時只報告“陽性”或“陰性”,雖然經(jīng)過培訓也有可能結(jié)果報告掌握不夠準確;(2)部分實驗室技術人員鏡檢AFB陽性玻片時觀察視野數(shù)不足;(3)個別實驗室技術人員雖然知道結(jié)果報告標準,但工作不夠認真負責。

3.4 針對上述問題需采取以下措施

3.4.1 加強培訓力度。年度定期開展不同形式的業(yè)務培訓如舉辦培訓班、現(xiàn)場會(組織技術人員到年度考核優(yōu)秀的實驗室參觀學習取經(jīng))、以及實驗室內(nèi)部的二次培訓來提高實驗室痰涂片操作的規(guī)范化和熟練度,以嚴格執(zhí)行新版《痰涂片鏡檢標準化操作及質(zhì)量保證手冊》工作要求。

3.4.2 提高實驗室內(nèi)部技術人員業(yè)務能力,相對穩(wěn)定細菌室技術人員的工作崗位,對新到崗的技術人員采用傳、幫、帶的方法,熟練的人員帶新人。

3.4.3 嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。按結(jié)核病專業(yè)診療實驗管理要求,從玻片染色、細胞數(shù)、痰膜大小、痰膜薄厚、痰膜脫落5個方面要求,規(guī)范玻片。鏡檢要求：雙人復核(每日10%以上),陽性標本必須雙人復核并簽名。對單人實驗室建議加強人力資源建設,增加工作人員。發(fā)放陽性痰涂片(如1+號以下的陽性涂片)給各實驗室,同時采用批量檢測的方法現(xiàn)場考核來進一步提高提高技術人員抗酸菌識別能力和室內(nèi)質(zhì)控的質(zhì)量。

3.4.4 定期現(xiàn)場檢查督導,進一步規(guī)范要求登記本的填寫標準、結(jié)果報告的標準及報告單書寫的準確性,保證各實驗室的結(jié)果報告與本市結(jié)核病專業(yè)診療實驗的一致性,強調(diào)痰標本性狀的重要性,確保留痰質(zhì)量。

3.4.5 進一步完善綜合醫(yī)院實驗室痰檢質(zhì)控工作要求,對參加過專業(yè)培訓的技術人員核發(fā)上崗資格證書,并登記備案其基本信息。

3.4.6 進一步做好每年2次的痰涂片質(zhì)控工作,內(nèi)容包括標本性狀(不合格性狀唾液應小于30%)、玻片評價(符合率：大于85%)、鏡檢結(jié)果的準確性以及室間盲法讀片。

3.4.7 年度考核、對各項指標達標的實驗室進行獎勵、評選獎勵質(zhì)量保證先進實驗室及質(zhì)量保證先進個人。

[1]中國疾病預防控制中心.痰涂片鏡檢質(zhì)量保證手冊[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2004：1.

[2]衛(wèi)生部疾病控制司.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南[C].2002,1：13-17.

[3]劉泓.烏魯木齊市痰涂片檢查兩種質(zhì)控模式的比較與評價[J].中國防癆雜志,2008,30(2)：101-103.

[4]包文君,柳正衛(wèi).臺州市不同醫(yī)療機構(gòu)痰涂片室間質(zhì)控效果評價[J].中國防癆雜志,2008,30(4)：329-331.

[5]羅道泉,溫貴華,徐萍,林惠玲,林紅巖,熊征,潭萍.深圳市盲法復檢結(jié)核病痰涂片室間質(zhì)控效果評價[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志,2006,21(4)：81-82.

[6]楊新宇,丁北川,王甦民.肺結(jié)核病人痰涂片鏡檢室間質(zhì)量保證模式的評價研究[J].中國防癆雜志,2008,30(1)：34-37.